Dovada a aprecierii date eforturilor facute de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru implementarea solutiilor informatice, aceste distinctii ne indreptatesc sa continuam in decizia noastra de definitivare celui mai mare sistem informatic din sanatate. Complexitatea deosebita a proiectelor propuse de CNAS si dimensiunea bazelor de date cu care se lucreaza in prezent demonstreaza convingerea noastra ca numai in acest fel se poate ajunge la performanta si corectitudine absoluta. CNAS a inteles inaintea tuturor ca modernizarea statului sta in diminuarea birocratizarii administrative si introducerea tehnologiilor avansate de IT&C. Astfel aceste distinctii dovedesc tuturor inca o data ca performanta atinsa in prezent de CNAS in implementarea si promovarea instrumentelor informatice este reala si de necontestat.
Protocoale terapeutice-proiect de act normativ-

privind aprobarea protocoalelor de practica care constituie baza de decontare pentru servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale


Pentru sugestii scrieti la Cristina Stef.

CAPITOLUL I PROTOCOALE TERAPEUTICE PENTRU UNELE BOLI CRONICE A CAROR MONITORIZARE SE FACE PRIN COMISII

1. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL SPECIFIC SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU BOALA GAUCHER

Boala Gaucher este o boala autozomal recesiva, cauzata de deficienta unei enzime denumita glucocerebrozidazasi/sau mutatia genei de glucocerobrozidaza, necesara pentru metabolizarea glucocerbrozidazei, o substanta de natura lipidica care se acumuleaza in tesuturi, inlocuind celulele sanatoase din ficat, splinasi oase. Manifestarile bolii pot fi: anemie,trombocitopenie, hepatosplenomegalie si afectare osoasa cu retard de crestere, crize osoase, fracturi patologice. Boala Gaucher are 3 forme: tip1¬nonneuronopata, tip2- forma acuta neuronopatasi tip 3- forma cronica neuronopata. La tipul 3 se mai adauga la aceste semne si simptome si afectarea neurologica. La acesti pacienti se produce o scadere semnificativa a calitatii vietii, abilitatile sociale si fizice putand fi grav afectate. In absenta tratamentului, boala prezinta consecinte patologice ireversibile.
1.a.Criterii de includere in tratament pentru copii sub 18 ani:
- retard de crestere • organomegalie simptomatica sau disconfort mecanic
- citopenie severa
- Hb < 10g/dl
- numar trombocite < 60.000/mm³
- neutopenie severa/ numar leucocite < 500/ mm³ sau leucopenie severa cu infectie
- boala osoasa simptomatica
- prezenta formei neuronopatice cronice sau boala neuropatica
1.b. Criterii de includere in tratament pentru adulti
- crestere viscerala masiva, care conduce la infarct sau disconfort mecanic
- citopenie severa
- Hb < 9g/dl
- numar trombocite < 60.000/mm³
- neutopenie severa/ numar leucocite < 500/ mm³ sau leucopenie severa cu infectie
- boala osoasa activa definita ca episoade osoase recurente,(fracturi patologice, crize osoase, necroza avasculara).
2. Schema terapeutica:
Medicamentul Cerezime se administreaza in perfuzie intravenoasa la fiecare doua saptamani,(2 administrari pe luna) in doza de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boala Gaucher si 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boala Gaucher. Pentru timpul 1 de boala Gaucher, in functie de gradul se severitate a bolii se pot administra si 30 U/kgcorp, in situatia in care boala are o evolutie mai putin grava,(formele mai usoare). In anumite cazuri, cand simptomele bolii se amelioreaza se poate reduce doza de la 60 U/kgcorp la 30 U/kgcorp.
3. Criterii de excludere a pacientilor din tratament
Decesul

2. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL SPECIFIC SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU ACROMEGALIE
Acromegalia este o boala rara, cu o incidenta anuala estimata la 4¬6 cazuri la un milion populaiie. Se caracterizeaza prin hipersecretie de hormon de crestere (growth hormone, GH) si in peste 95% din cazuri se datoreaza unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacienti este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boala cronica, lent progresiva, insidioasa, adesea diagnosticul ei fiind facut tardiv, dupa cativa ani de evolutie, ceea ce favorizeaza aparitia complicatiilor.
Simptomatologia clinica clasica la un pacient cu acromegalie avansata presupune lirgirea extremitatilor (maini, picioare) si modificari caracteristice la nivelul extremitatii cefalice (accentuarea boselor frontale si a pometilor obrajilor, ingrosarea buzelor si nasului, protruzia mandibulei, etc). Simptomele datorate cresterii locale a tumorii hipofizare includ: cefalee, sindrom de chiasma optica, paralizii de nervi cranieni, diabet insipid, hipertensiune intracraniana, etc. In aproximativ 30% din cazuri pacientii cu acromegalie prezinta hipertensiune arteriala, care poate duce la hipertrofie cardiaca.
1. Criterii de includere in tratament:
Pacientul prezinta acromegalie in evolutie, desi a fost supus chirurgiei hipofizare si este in primii 2 ani dupa radioterapie., confirmata de:
a. Caracteristici clinice de acromegalie si complicatii specifice, certificate obligatoriu de:
b. Nivelul GH seric
- valoare minima in proba hiperglicemiei provocate cu 75 g glucoza per os (OGTT), sau
- valoare bazala de 4 ori in 24 ore
c. Nivelul IGF I seric
d. Masa tumorala hipofizara: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselara / cu expansiune extraselara, dimensiuni: diameter maxime- cranial, transversal.
e.Glicemiile (in cursul OGTT)
Echocardiografie
Camp vizual si acuitate vizuala
f. Sinteza istoricului therapeutic:
Pacientul a urmat deja urmatoarele tratamente:
Chirurgie hipofizara pe cale transfrontala / transsfenoidala
Radioterapie deja efectuata, de tipul:
- radioterapie supravoltata
- radioterapie normovoltata
- alt tip de radioterapie
Pacientul are urmatoarele complicatii:
- Neuroftalmice
- Insuficienta adenohipofizara
- Diabet zaharat
- Cardiopatie
Indicatia pentru includerea in tratament:
Tratamentele anterioare, respectiv chirurgia hipofizara a fost incompleta, iar radioterapia partial ineficace, deoarece durata de la terminarea radioterapiei este prea scurta (sub 3 ani).
Se recomanda terapia cu lanreotid in intervalul de 3 ani de la terminarea radioterapiei, pana in momentul eficientei maxime a radioterapiei.
2.Schema terapeutica a pacientului cu acromegalie in tratament cu lanreotid (Somatuline PR)
Terapia cu Somatuline PR se administreaza pacientilor care indeplinesc criteriile de includere in Programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR). Somatuline-ul va fi pastrat ca tratament asociat pana la constatarea eficientei radioterapiei.
Acest preparat se administreaza in doza de 30 mg, in injectare intramusculara la 14 zile. In mod exceptional, se poate administra cel mult 1 fiola (30mg) intramuscular la 10 zile.
In centrele de endocrinologie care au dotarea si expertiza necesara se recomanda ca inainte de a incepe tratamentul cu lanreotid sa se efectueze un test de supresie cu octreotid (masurarea hormonului somatotrop – GH orar, timp de 6 ore, dupa octreotid 100µg sc), (vezi Clinical Endocrinology – Oxford- 2005, 62, 282-288).
Criteriile de evaluare a eficacitatii terapeutice urmarite in monitorizarea pacientilor din Programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR)
Evaluarea rezultatului terapeutic si decizia de a continua sau opri acest tratament se va face dupa criteriile Consensului de diagnostic alacromegaliei evolutive. In acest scop, se vor efectua, la interval de 3 luni:
a) Examen clinic endocrinologic si gastroenterologic (±colonoscopie)
b)Analize hormonale: criterii de vindecare
- Hormonul somatotrop (GH) seric recoltat in conditii bazale (4 probe la 6 ore interval, in 24 de ore) si in proba hiperglicemiei provocate cu 75g glucoza per os (OGTT)
- IGF1 (insulin-like growth factor 1)
c)Imagistica - tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara, la interval de 6 luni: criteriu de recidiva d)Analize hormonale pentru insuficienta adenohipofizarasi a glandelor endocrine hipofizodependente: LH si FSH seric, cortizol, TSH si T4 liber, testosteron / estradiol – criterii de complicatii
e)Examen oftalmologic: camp vizual (campimetrie computerizata) si acuitate vizuala – criterii pentru complicatiile neurooftalmice
f)Consult cardiologic clinic, echocardiografie si EKG-criterii pentru complicatiile de cardiomiopatie g)Polisomnografie cu si fara respiratie sub presiune (CPAP) – criterii pentru depistarea si tratarea apneei de somn
h)Biochimie generala: glicemie, hemoglobina glicozilata, profil lipidic, fosfatemie- criterii pentru complicatiile metabolice.
Durata evaluarii si tratamentului se considera din momentul terminarii radioterapiei pana la 3 ani, cand radioterapia are efect evident, cu posibilitatea prelungirii pana la 5 ani.
3.Criteriile de excludere a pacientilor pentru programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR):
- Pacienti cu acromegalie netratata
- Pacienti cu acromegalie neoperata
- Pacienti cu acromegalie netratata, care nu au contraindicatii pentru terapiile radicale,(chirurgie hipofizara, radioterapie)
- Pacienti cu acromegalie operata, care nu au facut radioterapie
- Pacienti cu acromegalie operata, care au facut radioterapie hipofizara la distanta mai mare de 10 ani

3.CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL SPECIFIC SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU BOALA PARKINSON
Boala Parkinson este o afectiune neurologica frecventa, despre care se estimeaza ca ar afecta peste 4 milioane de persoane. Contrar unei pareri larg raspandite, boala Parkinson nu ii afecteaza numai pe varstnici. Desi varsta medie la care este stabilit diagnosticul este de 60 de ani, una din 20 de persoane incep sa aiba simptome parkinsoniene inca dinainte de a implini 40 de ani. Pacientii diagnosticati la varste tinere, intre 21 si 40 de ani, sufera de asa-numita boala Parkinson cu debut precoce.
Boala Parkinson este cauzata de distrugerea sau degenerescenta neuronilor care produc dopamina, substanta neurotransmitatoare, responsabila cu capacitatea organismului de a-si controla miscarile normal. Principala arie afectata este situata profund, in substanta cerebrala, fiind numitasi “substantia nigra” (substanta neagra). Simptomele bolii apar cand nivelul de dopamina din creier scade cu circa 20% fata de valorile normale. Printre simptomele tipice ale bolii se numara: tremor al mainilor, bratelor, picioarelor, barbiei si fetei; rigiditate muscularasi micrografie; lentoare si dificultate in miscari; instabilitate posturala - tulburari de echilibru si coordonare datorate faptului ca se altereaza sau dispar reflexele care ajusteaza pozitia diferitelor segmente ale corpului pentru a mentine echilibrul.
Multe dintre aceste manifestari sunt ameliorate prin medicatie.
1. Criterii de includere in tratament:
Boala Parkinson diagnosticata clinic si /sau paraclinic
2. Schema terapeutica:
A. Boala Parkinson recent diagnosticata, cu debut clinic recent
a) terapie monodrog cu un agonist dopaminergic,(PRAMIPEXOL sau ROPINIROLE); posibil dar nerecomandabil BROMCRIPTINA. Terapia se face cu titrare progresiva pana la doza terapeutica optima clinic,(cel putin 1,5mg pentru Pramipexol sau 3mg pentru Ropinirole.
b) terapie cu LEVODOPA,(asociata cu decarboxilaza), daca se impune o ameliorare rapida care nu necesita o perioada lunga de titrare a adonistilor dopaminergicic) inhibitor de MAO-B,(SELEGILINE) sau un anticolinergic central (TRIHEXIFENIDIL sau BIPERIDEN)- posibil dar nerecomandabil datorita eficacitatii scazute si de scurta durata
B. Boala Parkinson avansata sub tratamentul anterior, la care raspunsul initial favorabil devine necorespunzator
a) tratament cu agonist dopaminergic deja existent: se creste doza pana la obtinerea unui raspuns terapeutic optim sau pana la aparitia reactiilor secundare semnificative, fara a depasi doza maxima admisa,(4,5 mgPramipexol si 36mg pentru Rpinirole)
-daca nu se obtine raspunsul terapeutic optim se asociaza LEVODOPA,(+ inhibitor de decarboxilaza) la cele mai mici doze optime; daca dupa aceasta asociere raspunsul devine suboptimal, se asociaza la schema deja existenta COMT,(ENTACAPONE) - 1 cp de 200 mg la fiecare priza de levodopa. Se va ajusta doza de levodopa daca apar diskinezii medicamentoase.
-daca se obtine un raspuns stabil cu asociatia de mai sus, Levodopa si Entacapone se pot inlocui cu 1 cp. de STALEVO in doze echivalente fiecarui component; pe perioada ajustarii dozelor se vor folosi separat comprimate de levodopa si entacapone; de asemenea, se va utiliza separat entacapone in asociere cu levodopa si benserazide.
b)tratament cu levodopa deja existent:
-se asociaza ENTACAPONE. Daca raspunsul terapeutic devine insuficient, se asociaza un agonist dopaminergic, ajungandu-se la folosirea schemei de la punctul a. c)tratament initiat cu selegiline sau anticolinergice, cu raspuns nesatisfacator clinic - se asociaza fie un agonist dopaminergic, fie levodopa, si se urmeaza treptele descrise mai sus
C. Boala Parkinson avansata in care apar fluctuatii motorii sau non motorii asociate sau nu cu diskinezii
Se pastreaza asocierea medicamentoasa bazata pe LEVODOPA,(+inhibitor de decarboxilaza)+ ENTACAPONE+AGONIST DOPAMINERGIC +/- SELEGILINE si se testeaza ajustarea dozelor si a orarului de administrare. Daca raspunsul nu este satisfacator, ideal se poate administra pentru o perioada limitata de timp un agonist dopaminergic parenteral, dupa care se reia schema anterioara. Daca raspunsul terapeutic nu este satisfacator se face evaluarea posibilitatii unui tratament neurochirurgical intr-o clinica universitara de neurologie.
D. Boala Parkinson recent diagnosticata, dar intr-un stadiu avansat de evolutie:
Se incepe tratamentul direct cu LEVODOPA,(asociata cu inhibitor de decarboxilaza) si se urmeaza treptele descrise pentru varianta b,(tratament cu levodopa deja existent).
In cazul in care un pacient cu boala Parkinson face tulburari psihiatrice de intensitate psihotica se va administra CLOZAPINE in doza de 25-100 mg/zi sub monitorizarea hemoleucogramei.
3.Criterii de excludere din tratament:
Decesul

4. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL SPECIFIC SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU SCHIZOFRENIE
Schizofrenia este o boala cu o mare heterogenitate simptomatologica, dar si evolutivasi prognostica, caracterizata prin afectarea tuturor compartimentelor psihismului uman: gandire, percetie, afect, vointa, comportament motor. Afectiunea constituie o prioritate psihiatrica pentru ca ¼ din pacienti prezinta debut acut, cu manifestari delirant halucinatorii, sindrom catatonic, comportament auto si heteroagresiv, fuga, piromanie, tulburari cu conotatii medico legale si in a carei evolutii cornice pot intervene fie episoade psihotice care o reactualizeaza, fie tulburari depressive postpsihotice cu risc suicidar crescut.
In functie de simptomatologia dominanta, ICD10 imparte schizofrenia in mai multe subtipuri: schizofrenia paranoida, schizofrenia hebefrenica, schizofrania catatonica, schizofrenia nediferentiata, depresia postschizofrenica, schizofrenie rezidualasi schizofrenie simpla.
1. Criterii de includere in tratament
a. pentru antipsihoticele clasice:
- orice caz nou care raspunde la tratament (controlul perfect al simptomelor) si care nu are reactii adverse inacceptabile (sindrom extrapioramidal, sindrom hiperprolactimenic, efecte cardio-vasculare severe)
- daca complianta este scazuta se va alege un antipsihotic depot
- pacientii cu evolutie indelungata (simptome pozitive sau negative dupa 8-10 ani de evolutie, in ciuda tratametnului administrat, exceptie Clozapina)
b. pentru antipsihoticele atipice (Amisulprid, Risperidonaq, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol, Clozapina):
- pacientii in tratament actual cu antipsihotice atipice, dupa ce au fost evaluati de comisia de specialitate teritoriala
- primul episod si perioada de debut,(mai putin de 2 ani de la primul episod)
- prezenta pregnanta a deficitului cognitiv, a simptomelor negative sau a tentativelor suicidare
- pacientii tratati cu antipsihotice clasice la care se constata lipsa eficacitatii, efecte adverse sau secundare majore
- pacientii tratati cu antipsihotice clasice l-a care s-a hotarat reruperea tratamentului antipsihotic si care au prezentat recaderi in urmatorii 2 ani dupa intrerupere
- pacientii care, profesional, sunt incadrati intr-o forma de activitate: elevi, studenti, salariati, etc
- pacienti unici intretinatori in familie
- pacienti cu QI pe4ste 80, in practica clinica raportandu-se doar cateva categorii la care Clozapina si-a dovedit eficienta si al QI cuprins intre 70-80
- pacienti cu tulburari psihotice grave,(somatice si cerebrale) care au contraindicatie la neurolepticele clasice
in cazul instituirii tratamentului depot modificarea dozei nu se va face mai repede de 2-3 luni
2. Schema de tratament
a. tratamentul in perioada de debut
Se vor utiliza antiopsihoticele de a doua generatie. Prezenta formelor injectabile de Olanzapinasi Ziprasidona, permite controlul situatilor de urgenta. In tratamentul de stabilizare al primului episod se indica de prima alegere continuarea cu aceasi substanta pe cale orala. La nevoie se pot asocia benzodiazepine si/sau timostabilizatoare.
b. tratamentul formei de boala cu simptome predominant negative
Pentru acesti pacienti, prima optiune terapeutica o constituie alegerea antipsihoticelor de generatia a doua.
c. tratamentul formei de boala cu simptome predominat pozitive
La pacientii cu decompensari repetate in care predomina simptomele pozitive se pot administra ca prima alegere antipsihotice din prima generatie, cu conditia sa nu existe nonresponsivitate in antecedente si cu monitorizarea atenta a efectelor secundare extrapiramidale). O mentiune aparte trebuie facuta pentru cazurile de schizofrenie reziduala,(cazuri cronice, cu istoric de peste 10-20 de ani, ce au urmat o perioada indelungata tratament cu antipsihotice clasice(FGA) su uneori, terapie anticonvulsivanta) cu sinapse displasticizate.La acesti pacienti prima optiune o va constitui formele depozit ale antipsihoticelor din prima generatie.
d. tratamentul formelor refractare
Se considera ca alternativa terapeutica de prima alegere al pacientii refractari o constituie Clozapina. O alternativa o constituie asa numitele terapii eroice: asocierea de antipsihotice atipice cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, sau trazodona; clozapina cu amisulprid; asocierea a douacomplementare; terapie electroconvulsivanta.
e. tratamentul de intretinere
Trebuie sa se bazeze pe raspunsul terapeutic din perioada acuta. Durata recomandata a tratamentului este de minimum 5 ani in absenta recaderilor. In studiile clinic randomizate, dublu orb, Olanzapina s-a dovedit eficace in prevenirea recaderilor fata de placebo daqr si fata de haloperidol si alte antipsihotice atipice.

5. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL SPECIFIC SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU ASTM BRONSIC
Astmul bronsic este in primul rind o boala a cailor aeriene, in special a bronsiilor. Cercetarile din ultimii 15 ani au demonstrat ca astmul bronsic este o boala inflamatorie cronica a bronsiilor (afecteaza permanent bronsiile) fapt care a schimbat radical modul de tratament a bolii.
Astmul bronsic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate exagerata a bronsiilor la unul sau mai multi factori. Particularitatea bronsiilor de a reactiona prin constrictie (bronhoconstrictie) la stimuli care in mod obisnuit nu au nici un efect asupra celorlalti oameni, poarta denumirea de,,hiperreactivitate bronsica nespecifica”.O parte dintre pacientii care fac astm bronsic prezinta un raspuns particular al sistemului imunitar, raspuns anormal care consta in sensibilizarea organismului fata de una sau mai multe substante din mediul inconjurator (alergeni); aceasta particularitate este numita,, atopie”. Pe acest fond, contactul (repetat) cu:un alergen: polen, par de
animale, acarieni, etc;poluare atmosferica: gaze de esapament, etc;substante volatile: insecticide, deodorante, etc;medicamente: aspirina, indometacina, propranololul, etc.provoaca, in principal, un spasm generalizat al musculaturii bronsice (bronho-constrictie) care produce micsorarea calibrului bronsic (obstructie bronsica). In acest moment, desi exista un volum foarte mare de informatii medicale referitoare la boala, desi se investeste enorm in cercetarea si producerea de noi medicamente, astmul bronsic nu poate fi vindecat.
In schimb, cu o medicatie adecvata, cu un bagaj suficient de informatii referitoare la boalasi la tratament, un pacient astmatic poate sa traiasca (aproape) normal, poate sa-si controleze bine / foarte bine simptomatologia.
1. Criterii de includere in tratament
a. Astmul intermitent
Simptome mai rar de o data pe saptamana
Exacerbari de scurta durata
Simptome nocturne mai rar de doua ori pe luna
FEV1 sau PEF=80% din valoarea prezisa
Variabilitatea PEF sau FEV1<20%
b. Astm usor persistent
Simptome mai frecvente decat o data pe saptamana dar mai rar decat o data pe zi
Exacerbarile pot afecta activitatea si somnul
Simptome nocturne mai frecvent decat de doua ori pe luna
FEV1 sau PEF=80% din valoarea prezisa
Variabilitatea PEF sau FEV1 cuprinsa intre 20-30%
c. Astm moderat persistent
Simptome zilnice
Exacerbarile pot afecta activitatea si somnul
Simptome nocturne mai frecvent de o data pe saptamana
Folosire zilnica de beta 2 agonisti cu durata scurta de actiune, inhalator
FEV1 sau PEF 60-80% din valoarea prezisa
Variabilitatea PEF sau FEV1 >30%
d. Astm sever persitent
Simptome zilnice
Exacerbari frecvente
Simptome astmatice nocturne frecvente
Limitarea activitatii fizice
FEV1 sau PEF =80% din valoarea prezisa
Variabilitatea FEV1 sau PEF >30%
2. Schema de tratament
a. Astmul intermitent
Nu este necesara nici o schema de tratament
b. Astm usor persistent
Medicatia zilnica de control: Corticosteroid inhalator doza mica Alte optiuni de tratament: Teofiline cu eliberare lenta, sau Cromone, sau Antagonisti ai receptorilor pentru leukotriene
c.Astm moderat persistent
Medicatia zilnica de control: Corticosteroid inhalator doza mica/medie + beta 2 agonist cu durata lunga de actiune inhalator
Alte optiuni de tratament: Corticosteroid inhalator doza medie +teofiline cu eliberare lenta sau Corticosteroid inhalator doza medie +beta 2 agonist cu durata lunga de actiune oral sau Corticosteroid inhalator doza medie + antagonist al receptorilor pentru leukotriene
d. Astm sever persitent
Medicatia zilnica de control: Corticosteroid inhalator doza mare + beta 2 agonist cu durata lunga de actiune + una sau mai multe din urmatoarele optiuni daca este necesar:
Teofiline cu eliberare lenta
Antagonist al receptorilor pentru leukotriene
beta 2 agonist cu durata lunga de actiune oral
corticosteroid oral
• Anti IgE Dupa atingerea controlului astmului si mentinerea acestuia timp de 3 luni, se trece la reducerea gradata a terapiei de mentinere pentru a identifica doza/terapia minima necesara pentru mentinerea controlului bolii.

6. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL CU BLOCANTI AI FACTORULUI DE NECROZA TUMORALA ALFA (TNF ALFA) SI UNELE TERAPII REMISIVE DE A DOUA OPTIUNE SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida reprezinta reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectand aproximativ 1% din populatia generala. Netrata sau tratata necorespunzator are de obicei o evolutie severasi progresiv agravanta, generand durere si inflamatie articulara, distructii osteo¬cartilaginoase si handicap functional. Severitatea bolii rezulta din faptul ca peste 50% din pacienti isi inceteaza activitatea profesionala in primii 5 ani de boala, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grava in primii 2 ani de evolutie. Aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de o scurtare a duratei medii de viata cu 5 pana la 10 ani. Rezulta astfel ca poliartrita reumatoida reprezinta nu numai o importanta problema medicala ci si o problema sociala, de sanatate publica.
Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximab, etanercept, adalimumab), recomandat in formele severe de poliartrita reumatoida, la pacientii care nu au raspuns la terapia standard a bolii.
1. Criterii de includere a pacientilor cu poliartrita reumatoida in tratamentul cu blocanti de TNF a (cumulativ):
a) diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizia 1987);
b) pacienti cu artrita reumatoida severa, activa, in ciuda tratamentului administrat, prezentand cel putin: 5 sau mai multe articulatii cu sinovita activa (articulatii dureroase si tumefiate) + 2 din urmatoarele 3 criterii:
redoare matinala peste 60 minute
VSH > 28 mm la o ora
proteina C reactiva > 20 mg/l (determinata cantitativ, nu se admit evaluari calitative sau semicantitative).
c) numai la cazurile de poliartrita reumatoida care nu au raspuns la terapia standard a bolii, corect administrata (atat ca doze, cat si ca durata a terapiei), respectiv dupa utilizarea a cel putin 2 solutii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 saptamani fiecare, dintre care una este obligatoriu sa fie reprezentata de Methotrexat, cu exceptia cazurilor cu contraindicatie majorasi dovedita la acest preparat. Definirea unui caz ca fiind non¬responsiv la terapia standard se face prin persistenta criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul b), dupa 12 saptamani de tratament continuu, cu doza maxima uzual recomandata din preparatul remisiv respectiv.
De exemplu:
Methotrexat – 20 mg/saptamana,
Salazopirina – 3000 mg/zi,
Leflunomid – 20 mg/zi,
HCQ – 400 mg/zi,
Ciclosporina A 3 – 5 mg/kgc/zi,
Azatioprina 100 mg/zi,
Saruri de Aur – 50 mg/saptamana, etc.
In cazul in care din motive de toleranta nu sunt indeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat in calcul pentru indicarea terapiei cu blocanti TNF.
2. Scheme terapeutice:
La bolnavii la care sunt indeplinite criteriile privind initierea terapiei cu blocanti TNF medicul curant va alege, functie de particularitatile cazului si caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care
il considera adecvat, urmand apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
a) infliximab: se utilizeaza de regula asociat cu MTX, in doze de 3 mg/kgc, in PEV, administrat in ziua 0 si apoi la 2 si 6 saptamani, ulterior la fiecare 8 saptamani. In caz de raspuns incomplet se poate creste treptat doza de infliximab pana la 10mg/kg.corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrari pana la 4 saptamani.
b) etanercept: 25 mg de 2 ori pe saptamana, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxima se recomanda utilizarea asociata cu MTX (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta).
c) adalimumab: 40 mg o data la 2 saptamani, subcutanat; in caz de raspuns insuficient se poate administra in doza de 40 mg o data pe saptamana. Pentru a asigura eficacitatea maxima se recomanda utilizarea asociata cu MTX (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta).
Criterii de evaluare a raspunsului la tratament:
- evaluarea raspunsului la tratament se face dupa minim 12 saptamani;
- raspunsul de tratament este apreciat prin urmarirea modificarilor numarului de articulatii tumefiate si/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum si a reactantilor de faza acuta. Pacientul este considerat ameliorat si poate continua tratamentul cu conditia respectarii (conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoida) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare.
- complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului in centre specializate
- conform datelor existente durata minima necesara a terapiei este de 12 luni, continuarea acesteia facandu-se atata vreme cat asigura controlul bolii si este bine tolerata.
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. La pacietii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat).
Recomandari privind utilizarea unor terapii remisive de a doua intentie (optiune):
1. Leflunomid (LEF): 20 mg/zi (posibil precedat de o doza de incarcare de 100 mg/zi, timp de 3 zile). Este o alternativa la bolnavii care nu tolereaza MTX sau raspund partial la acesta. Se prescrie in cazul in care terapia corect administrata, in doze maxim permise (cu conditia tolerantei bune), timp de cel putin 3 luni cu MTX si/sau SSZ nu a dat rezultate. Are o latenta foarte mare in organism. Este teratogen la ambele sexe, necesitand metode contraceptive (la femeile fertile pana la 2 ani de la intreruperea tratamentului; mai devreme impunand masuri de wash¬out cu masurarea metabolitilor activi ai produsului). EMEA atentioneaza asupra contraindicatiei sau prudentei la bolnavii cu afectiuni hepatice preexistente.
2. Ciclosporina (CsA): utila in cazurile refractare de PR, care nu au raspuns la terapiile conventionale (cel putin MTX si/sau SSZ si/sau LEF). Se incepe cu 2,5 mg/kg/zi divizat in 2 prize si se creste cu 0,5 mg/kg/zi la fiecare 2-4 sapt, pana la raspunsul optim, dar nu mai mult de 5 mg/kg/zi. Este nefrotoxica, creste TA.

Nota: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competenta de reumatologie sau specialist recuperare cu competenta de reumatologie completeaza fisa pacientului care contine date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica (numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul reactantilor de faza acuta (VSH, CRP).
Medicul curant care intocmeste dosarul poarta intreaga raspundere pentru corectitudinea informatiilor medicale furnizate, avand obligatia de a pastra copii dupa documentele sursa ale pacientului si a le pune la dispozitia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidential al informatiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa semneze o declaratie de consimtamant privind tratamentul aplicat si prelucrarea datelor sale medicale in scopuri stiintifice si medicale.
3. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanti de TNF a a pacientilor:
-- pacienti cu infectii severe precum:
- stare septica
- abcese
- tuberculoza activa
- infectii oportuniste
-- pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV)
-- antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului folosit
-- readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul infliximab-ului)
-- administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii
-- sarcina/alaptarea
-- copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul infliximab-ului si adalimumab-ului)
-- afectiuni maligne
-- pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului
-- orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF a.

7. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCUDEREA IN TRATAMENTUL CU BLOCANTI AI FACTORULUI DE NECROZA TUMORALA ALFA (TNF ALFA) SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU ARTROPATIE PSORIAZICA
Artropatia psoriazica este o artropatie inflamatorie cu prevalenta cuprinsa intre 0,1 si 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectati de psoriazis, avand o distributie egala intre sexe.
Artropatia psoriazica este recunoscuta a avea potential eroziv si distructiv la aproximativ 40 – 60% din pacienti, cu o evolutie progresiva inca din primul an de la diagnostic.
Asemanator cu artrita reumatoida, artropatia psoriazica poate produce leziuni articulare cronice, deficit functional si un exces de mortalitate, cu costuri medicale si sociale semnificative.
Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximab, etanercept, adalimumab), recomandat in formele severe de artropatie psoriazica, la pacientii care nu au raspuns la terapia standard a bolii.
1. Criterii de includere a pacientilor cu artropatie psoriazica in tratamentul cu blocanti de TNF a:
a) diagnostic cert de artropatie psoriazica
b) pacienti cu artropatie psoriazica severa, activa, non-responsiva la tratamentul remisiv clasic corect administrat, atat ca doze, cat si durata a terapiei. In cazul in care, din motive de toleranta, nu sunt indeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat in calcul pentru indicarea terapiei cu blocanti TNF. Un pacient cu artropatie psoriazica poate fi considerat ca non–responsiv la terapia remisiva clasica in cazul persistentei semnelor si simptomelor de artropatie psoriazica activa, in ciuda a cel putin 2 cure terapeutice cu cate un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv:
- 20 mg/saptamana pentru Methotrexat,
- 20 mg/zi pentru Leflunomid,
- 3000 mg/zi pentru Sulfasalazina,
- 3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporina A,
timp de cel putin 12 saptamani fiecare.
c) forma activa de artropatie psoriazica se defineste ca prezenta a cel putin:
- 5 sau mai multe articulatii dureroase si tumefiate (evaluarea articulara la artropatia psoriazica se face pentru 78 articulatii dureroase si 76 articulatii tumefiate; prezenta dactilitei sau a entezitei se cuantifica ca o articulatie), in cel putin 2 ocazii diferite, separate intre ele printr-un interval de cel putin o luna, impreuna cu cel putin 2 criterii din urmatoarele 4:
- VSH > 28 mm la o ora
- proteina C reactiva > 20 mg/l (determinata cantitativ, nu se admit evaluari calitative)
- evaluarea globala a pacientului privind evolutia bolii (pe o scara de 0 – 10, care noteaza cu 0: boala inactiv si 10: boala foarte activa), cu un scor intre 6 si 10.
- evaluarea globala a medicului privind evolutia bolii (pe o scara de 0 – 10, care noteaza cu 0: boala inactivasi 10: boala foarte activa), cu un scor intre 6 si 10.
2. Scheme terapeutice:
La bolnavii la care sunt indeplinite criteriile privind initierea terapiei cu blocanti TNF medicul curant va alege, functie de particularitatile cazului si caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care il considera adecvat, urmand apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
a) infliximab: se utilizeaza de regula asociat cu MTX, in doze de 5 mg/kgc, in PEV, administrat in ziua 0 si apoi la 2 si 6 saptamani, ulterior la fiecare 8 saptamani.
b) etanercept: 25 mg de 2 ori pe saptamana, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxima se recomanda utilizarea asociata cu MTX (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta).
c) adalimumab: 40 mg o data la 2 saptamani, subcutanat; in caz de raspuns insuficient se poate administra in doza de 40 mg o data pe saptamana. Pentru a asigura eficacitatea maxima se recomanda utilizarea asociata cu MTX (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta).
Criterii de evaluare a raspunsului la tratament:
- evaluarea raspunsului la tratament se face dupa minim 12 saptamani;
- raspunsul la tratament este apreciat prin urmarirea modificarilor numarului de articulatii tumefiate si/sau dureroase, a reactantilor de faza acuta, evaluarii globale a pacientului si a medicului. Pacientul este considerat ameliorat si poate continua tratamentul cu conditia existentei unui raspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel putin 2 parametri din cei 4 urmariti (intre care cel putin un scor articular), in lipsa inrautatirii oricarui parametru urmarit.
Ameliorarea se defineste:
- scaderea cu cel putin 30% a scorurilor articulare;
- scaderea cu cel putin o unitate a evaluarilor globale
(VAS)
Inrautatirea se defineste:
- cresterea cu peste 30% a scorurilor articulare;
- cresterea cu o unitate sau mai mult a evaluarilor globale (VAS) -complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului in centre specializate
- conform datelor existente durata minima necesara a terapiei este de 12 luni, continuarea acesteia facandu-se atata vreme cat asigura controlul bolii si este bine tolerata.
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. La pacietii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat).

Nota: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competenta de reumatologie sau specialist recuperare cu competenta de reumatologie completeaza fisa pacientului care contine date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica (numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul reactantilor de faza acuta (VSH, CRP).
Medicul curant care intocmeste dosarul poarta intreaga raspundere pentru corectitudinea informatiilor medicale furnizate, avand obligatia de a pastra copii dupa documentele sursa ale pacientului si a le pune la dispozitia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidential al informatiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa semneze o declaratie de consimtamant privind tratamentul aplicat si prelucrarea datelor sale medicale in scopuri stiintifice si medicale.
3. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanti de TNF a a pacientilor
-- pacienti cu infectii severe precum:
- stare septica
- abcese
- tuberculoza activa
- infectii oportuniste
-- pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV)
-- antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului
-- readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul infliximab-ului)
-- administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii
-- sarcina/alaptarea
-- copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul infliximab-ului si adalimumab-ului)
-- afectiuni maligne
-- pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului
-- orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF a.

8. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL CU BLOCANTI AI FACTORULUI DE NECROZA TUMORALA ALFA (TNF ALFA) SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU SPONDILITA ANCHILOZANTA
Spondilita anchilozanta este o suferinta reumatica inflamatorie cronica cu o etiologie inca incomplet elucidata care afecteaza in principal scheletul axial. Evolutia bolii se deruleaza pe termen lung. Datele epidemiologice actuale indica faptul ca spondilita anchilozanta este cel putin la fel de frecventa precum artrita reumatoida, astfel ca in functie de prevalenta antigenului HLA B27 intr-o populatie selectata, incidenta spondilitei anchilozante este cuprinsa intre 0,5 si 1,9%. Incidenta este de 2-3 ori mai mare la barbati, mai frecvent la barbatii tineri, cu debut in decada a treia de varsta. Studiile recente arata ca pacientii sunt afectati de boala in perioada cea mai productiva a vietii, iar evolutia bolii severa, cronica, invalidanta face ca un numar mare de bolnavi sa-si intrerupa prematur activitatea profesionala sau sa nu se poata angaja, ceea ce determina cresterea substantiala a costurilor sociale ale bolii.
Obiectivele terapiei: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximab, etanercept), recomandat in formele severe de spondilita anchilozanta la pacientii care nu au raspuns la terapia standard a bolii.
1. Criterii de includere a pacientilor cu spondilita anchilozanta in tratamentul cu blocanti de TNFa:
a) spondilita anchilozanta definita conform criteriilor NY (1984) modificate:
-- criterii clinice/radiologice:
1. durere lombara joasa de peste 3 luni si redoare matinala ameliorata de miscare, agravata la repaus
2. limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri anterior si sagital
3. limitarea expansiunii cutiei toracice
4.a. sacroiliita unilaterala grad 3-4 sau
4.b. sacroiliita bilaterala grad 2-4
Spondilita anchilozanta este definita prin criteriul radiologic (4.a. sau 4.b.) + 2 din 3 criterii clinice (1-3).
b) boala activa:
1. BASDAI > 6
2. pentru cel putin 4 saptamani
3. recomandarea motivata a specialistului reumatolog privind necesitatea terapiei anti TNF a, rezultand: severitatea bolii, deficitul functional major si esecul terapiilor standard corect administrate.
c) esecul terapiilor traditionale (cumulativ, tot ce se aplica):
1. cel putin 2 antiinflamatoare nesteroidice administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate
2. sulfasalazina in formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3 g/zi)
3. corticosteroizi local (minim 2 administrari) in entezitele active.
2. Schema terapeutica:
a) Infliximab 5 mg/kgc la 0, 2, 6 saptamani si apoi la fiecare 6-8 saptamani
b) Etanercept 25 mg subcutanat de 2 ori pe saptamana
Criterii de evaluare a raspunsului la tratament:
- Evaluare dupa 12 saptamani
- Continuarea tratamentului daca se inregistreaza ameliorare ASAS 20/50, peste 50% BASDAI
BASDAI (0-10) 6 intrebari privind principalele 5 simptome din spondilita anchilozanta
1. Oboseala
2. Durerea de coloana
3. Durerea/tumefactia articulatiilor periferice
4. Durerea la presiune la nivelul entezelor
5/6. Redoare matinala: severitate/durata
ASAS 20/50
Ameliorarea cu 20% (50%) si ameliorarea cu cel putin 10 unitati pe o scala 0-100 in cel putin 3 din urmatoarele domenii:
1. Evaluarea globala a pacientului: VAS
2. Durerea: VAS
3. Functia fizica: BASFI
4. Reactanti de faza acuta: VSH + PCR
5. redoare matinala
6. mobilitate spinala: expansiune toracica + Schober + occiput¬perete + flexie laterala
7. numar de articulatii periferice tumefiate (44) + scor enteze
8. oboseala: VAS.

Nota: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competenta de reumatologie sau specialist recuperare cu competenta de reumatologie completeaza fisa pacientului care contine date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica (numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul reactantilor de faza acuta (VSH, CRP).
Medicul curant care intocmeste dosarul poarta intreaga raspundere pentru corectitudinea informatiilor medicale furnizate, avand obligatia de a pastra copii dupa documentele sursa ale pacientului si a le pune la dispozitia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidential al informatiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa semneze o declaratie de consimtamant privind tratamentul aplicat si prelucrarea datelor sale medicale in scopuri stiintifice si medicale.
3. Criterii de excludere din tratament:
-- pacienti cu infectii severe precum:
- stare septica
- abcese
- tuberculoza activa
- infectii oportuniste
-- pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV)
-- antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului
-- readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul infliximab-ului)
-- administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii
-- sarcina/alaptarea
-- copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul infliximab-ului si adalimumab-ului)
-- afectiuni maligne
-- pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului
-- orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF a.

9. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL CU BLOCANTI AI FACTORULUI DE NECROZA TUMORALA (TNF ?) SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU ARTRITA IDIOPATICA JUVENILA
Artrita idiopatica juvenila (AIJ; alte denumiri: artrita cronica juvenila, artrita reumatoida juvenila) reprezinta un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin durere, tumefiere si limitarea mobilitatii articulatiilor, persistente in timp. In formele sale severe, AIJ determina intarzierea cresterii, deformari articulare, complicatii oculare si disabilitate permanenta. O proportie insemnata a copiilor dezvolta distrugeri articulare care necesita endoprotezare precoce.
Prevalenta ACJ este de 0,1 la 1000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamatiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea handicapului functional si ameliorarea calitatii vietii.
1.Criterii de includere in tratament:
a. pacienti cu varsta intre 4-18 ani
b. forme active de boala, identificate pe baza urmatoarelor semne clinice:
- cel putin 5 articulatii tumefiate
- cel putin 3 articulatii cu mobilitatea diminuatasi durere la miscare, sensibilitate la presiune sau ambele
- prezenta manifestarilor de mai sus in ciuda tratamentului cu Methotrexat in doza de 1 mg/kg/saptamana fara a depasi doza de 15 mg/saptamana timp de 3 luni sau au prezentat reactii adverse inacceptabile la acesta sau
- boala nu a putut fi controlata decat prin corticoterapie generala cu doze de felul celor care expun copilul la reactii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednison).
2. Schema terapeutica:
1. Tratamentul cu etanercept (Enbrel), 0,4 mg/kg corp/doza administrat subcutanat de doua ori pe saptamana va fi efectuat, potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului de familie si va fi continuat in principiu timp de minimum 2 ani (dupa primul an evaluarile vor fi facute la cate 6 luni), cu conditia ca tratamentul sa se fi dovedit eficient.
Criterii de evaluare a raspunsului la tratament:
ƒPe baza evolutiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of American College of Rheumatology, 1997, adaptat).
Definirea ameliorarii:
= 30% reducere a scorului in cel putin 3 din cele 5 criterii si (eventual)
= 30% crestere a scorului in nu mai mult decat unul dintre cele 5 criterii.
Definirea agravarii (puseului):
= 30% crestere a scorului in cel putin 3 din cele 5 criterii si (eventual)
= 30% reducere a scorului in nu mai mult decat unul dintre cele 5 criterii sau
cel putin 2 articulatii ramase active.

Nota: Scorul total CSD este suma punctelor marcate dupa evaluarea bazata pe cele 5 seturi de criterii..
?Pe baza Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) Sistemul presupune evaluarea copilului prin calificative de la 0-3 (0 = situatia cea mai buna, 3 = situatia cea mai rea) pentru urmatoarele 8 domenii:
- Imbracare
- Ridicare
- Alimentatie
- Deplasare
- Igiena
- Realizarea scopurilor
- Prehensiune
- Activitati cotidiene Nota: Scorul total CHAQ este suma celor 8 calificative.
- VSH la 1 h (mm).

Nota: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competenta de reumatologie sau specialist recuperare cu competenta de reumatologie sau specialist pediatru completeaza fisa pacientului care contine date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica (numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul reactantilor de faza acuta (VSH, CRP).
Medicul curant care intocmeste dosarul poarta intreaga raspundere pentru corectitudinea informatiilor medicale furnizate, avand obligatia de a pastra copii dupa documentele sursa ale pacientului si a le pune la dispozitia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidential al informatiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa semneze o declaratie de consimtamant privind tratamentul aplicat si prelucrarea datelor sale medicale in scopuri stiintifice si medicale.
4. Criterii de excludere din tratament:
a. fete gravide, care alapteaza sau active din punct de vedere sexual si care nu utilizeaza mijloace contraceptive eficiente
b. infectii active
c. tuberculoza in evolutie sau in antecedente
d. infectie a unei proteze articulare aflate in situ
e. tumori maligne si stari precanceroase

10. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL ANTIVIRAL SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU HEPATITA CRONICA VIRALA B, C, D.
1. HEPATITA CRONICA CU VIRUS B
Interferon - conventional sau pegylat, Lamivudina pot fi utilizate ca terapie initiala
1.1. Hepatita cronica cu Virus B cu AgHBe pozitiv Criterii de includere in tratament: -biochimic: ALT = 2X N = 6 luni - virusologic: AgHBs pozitiv = 6 luni AgHBe pozitiv si anti Hbe negativ ADN-VHB = 100 000copii/ml IgG anti-VHD negativ
- morfologic – hepatita cronica: ANI = 4 (Knodell)
- varsta = 65 ani
Scheme terapeutice utilizate:
- Interferon conventional 4,5-5MU/zi sau 9-10MUx3/sapt, 4- 6 luni
- Interferon pegylat pe o durata de 6 luni.
Pacientii cu contraindicatie sau nonresponderi la Interferon pot primi Lamivudina
- Lamivudina - 100mg/zi.
Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de 2log10 se considera rezistenta primara la Lamivudinasi se opreste tratamentul.
Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac antiHbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani.
Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic
Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. -In cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni dupa seroconversia AgHBe (verificata la 3 si 6 luni).
1.2. Hepatita cronica cu Virus B cu AgHBe negativ Criteriile de includere in tratament: Aceleasi ca si la forma HBeAg pozitiva, AgHBe negativ si anti-HBe pozitiv La pacientii cu incarcatura virala intre 104 si 105 copii/ml, in luarea deciziei terapeutice primeaza rezultatul histologic.
Scheme terapeutice utilizate:
- Interferon conventional: 4,5-5 MUx 3/sapt 12 luni
- Interferon pegylat: 12 luni
- Lamivudina: - 100mg/zi.
- Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de2log10 se considera rezistenta primara la Lamivudinasi se opreste tratamentul.
- Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac antiHbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani.
- Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic
- Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.
1.3.Infectia cronica VHB- alte situatii Ciroza VHB clasele Child A,B,C cu ADN-VHB = 103 copii/ml, indiferent de statusul HBe:
- Lamivudina - 100mg/zi. -Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua.
- Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic
- Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. -Hepatita recurenta in ficatul transplantat:
- profilaxie Lamivudina+ globulina umana
- terapie: Lamivudina =12 luni?cit timp exista beneficiu
1.4. HEPATITA CRONICA asociata cu:
1.4.1. Glomerulonefrita
1.4.2. PNA
1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica) +/- glomerulonefrita
1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresiva, antineoplazica) cu Ag HBs pozitiv ? Lamivudina (odata cu terapia imunosupresiva si 3-6 luni dupa sistarea acesteia)
1.4.5. Hemodializa: pacientii pot primi tratament cu IFN, Lamivudina in doze adaptate functiei renale.
1.4.6. Hepatita cronica VHB+VHC
-se trateaza cu Interferon (sau de preferat Interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri
-se trateaza virusul care este replicativ
-daca ambele virusuri sunt replicative:
- se trateaza VHC (cu Interferon pegylat+Ribavirina)
- daca persista ADN-VHB ? se continua cu Lamivudina
1.4.7. Hepatita cronica cu VHB+VHD
Criterii de includere in tratament:
- biochimic: ALT = 2X N = 6 luni
- virusologic: AgHBs pozitiv = 6 luni
- anti Hbe pozitiv sau AgHBe negativ IgG anti-VHD pozitiv ADN-VHB pozitiv sau negativ
- morfologic – hepatita cronica: ANI = 4 (Knodell)
- varsta = 65 ani
Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (optional) Pacientii vor fi tratati in functie de virusul replicativ.
In cazul replicarii VHD: Interferon conventional 9/10 MU x 3 /saptamana timp de 12 luni
2. HEPATITA CRONICA CU VIRUS C
- Interferon pegylat
Criterii de includere in terapie:
- ALT normale sau crescute
- ARN-VHC detectabil
- Hepatita cronica morfologic cu scor Metavir: A = 2 si F =2; Ishack ANI = 6 si = F3
- Varsta = 65 ani
Scheme terapeutice utilizate:
a) Terapie combinata Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+ Ribavirina
- Intereferon pegylat alfa 2a 180 µg/saptamana sau
- Interferon pegylat 2b 1,5 µg/ Kgcorp/saptamana
PLUS
- Ribavirina
1000 mg/zi la o greutate corporala intre 65 si 85 Kg PegIFN alfa 2b
1000 mg/zi la o greutate corporala sub 75kg PegIFN alfa 2a
1200 mg/zi la o greutate corporala peste 75kg
800 mg/zi la o greutate corporala sub 65 kg
1200 mg/zi la o greutate corporala peste 85kg
b) Monoterapia cu interferon pegylat: Interferon pegylat alfa 2a 180µg/saptamana;
Interferon pegylat alfa 2b 1µg/kg/saptamana Este indicata in caz de contraindicatii pentru Ribavirina sau reactii adverse la Ribavirina
Durata terapiei: 48 saptamani pentru genotipul 1/4; 24 saptamani genotip2/3 (+ Ribavirina 800mg/zi)
Raspunsul la terapie se apreciaza: -Biochimic: normalizarea ALT -Virusologic: scaderea incarcaturii virale (ARN-VHC) cu = 2 log sau sub limita detectabila la 12 saptamani
ARN-VHC se determina:
- la inceputul terapiei
- la 12 saptamani de terapie
- la 24 saptamani daca nu s-a obtinut negativarea viremiei la 12 saptamani
- la 24 saptamani dupa terminarea terapiei
Daca la 12 saptamani de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil se continua tratamentul pana la 48 saptamani
Daca la 12 saptamani ARN-VHC este detectabil, dar a scazut cu =2 log fata de nivelul preterapeutic se continua terapia pana la 24 saptamani cand se face o noua determinare a ARN-VHC. Daca ARN-VHC este pozitiv la 24 saptamani, terapia se opreste. Daca ARN-VHC este negativ la 24 saptamani, se continua tratamentul pana la 48 saptamani.
Daca la 12 saptamani de terapie ARN-VHC a scazut cu mai putin de 2 log 10 sau nu a scazut, terapia de opreste.
Hepatita Cronica cu VHC – Situatii particulare:
? Bolnavi cu recadere si refractari -recaderile dupa monoterapia cu Interferon conventional se trateaza cu Interferon pegylat + Ribavirina -Non-responderi la terapia combinata Interferon + Ribavirina: nu se trateaza (nu exista strategii actuale satisfacatoare)
-Recadere dupa terapia combinata pot fi tratati cu IFN pegylat si Ribavirina, conform algoritnului terapeutic aplicat la pacientii naivi
Ciroza compensata VHC – se trateaza conform schemei terapeutice din Hepatita Cronica C
Manifestarile extrahepatice fara boala hepatica – sunt de competenta specialitatilor respective
Bolnavii cu talasemie – pot primi tratament
Bolnavii cu Hemofilie – pot primi tratament
Bolnavii dializati– pot primi tratament
ALGORITMUL DE TRATAMENT CU INTERFERON PEGYLAT IN
HEPATITA CRONICA VIRALA C
INTIERE TRATAMENT
Viremie pozitiva
12 sapamani
24 saptamani
48 saptamani

CAPITOLUL II PROTOCOALE TERAPEUTICE PENTRU BOLILE FINANTATE PE PROGRAME NATIONALE DE SANATATE*

* Conform ORDIN Nr. 365/161 pe 2006 pentru aprobarea derularii programului, respectiv subprogramelor nationale cu scop curativ finantate din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate in anul 2006

CAPITOLUL III EXAMEN DE BILANT PENTRU PACIENTII INSCRISI PE LISTA MEDICILOR DE FAMILIE

FISA EXAMEN DE BILANT > 75 SEX M. F.
* 1 VIZITA / AN
FISA Nr. …………………………..
NUME …………………………….. PRENUME ………………………..
DATA ……/……/………

Varsta actuala
Grupa de varsta
EXAMEN OBIECTIV --------------- ---------------
Masurarea inaltimii
Masurarea greutatii
Masurarea T.A.
Ex. tegumentelor
Ex. sanului
Tuseu rectal
Ex. acuitatii vizuale
Ex. acuitatii auditive
EX. DE LABORATOR --------------- ----------------
Glicemie
Hematocrit
Glicozurie
Proteinurie
CONSILIERE --------------- ----------------
Alimentatie
Obezitate
Accidente rutiere
Igierna personala
Fumat
Consum de alcool
Automedicatie
Activitatea fizica
Relaxare / Stimulente
PROBLEME SPECIALE --------------- ----------------
Probleme psiho-sociale
I.D.R. la tuberculina
Deficiente vizuale
Deficiente auditive
Hipotiroidie
Tuberculoza
Beneficiile profilaxiei cu aspirina
Gripa
Cancerul de prostate
Cancerul de piele
Cancerul de col uterin
Cancerul mamar
Femeile in faza de climax
Incapacitate progresiva datorita varstei, malnutritiei, pensionarii