privind aprobarea Protocolului de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea medicamentelor in cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate in sistemul de asigurari sociale de sanatate
Emitent: Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 366 din 30 mai 2007

Avand in vedere:
- art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;
- Horarârea Guvernului nr. 1.841/2006 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii in tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate;
- Horarârea Guvernului nr. 1.842/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, cu modificarile si completarile ulterioare;
- Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. CV/1.781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007;
- Referatul de aprobare al Directiei generale evaluare nr. DGE/952 din 24 aprilie 2007;
in temeiul dispozitiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, si ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 972/2006,

presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul ordin:

ART. 1
Se aproba Protocolul de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea medicamentelor in cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate in sistemul de asigurari sociale de sanatate, prevazut in anexa nr. 1, care face parte integranta din prezentul ordin.
ART. 2
Se aproba Referatul de justificare pentru aprobarea initierii sau continuarii prescrierii medicamentelor specifice tratamentului in cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate in sistemul de asigurari sociale de sanatate, prevazut in anexa nr. 2, care face parte integranta din prezentul ordin.
ART. 3
Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocolului prevazut la art. 1 sta la baza validarii prescrierilor medicale pentru afectiunea poliartrita reumatoida, in vederea decontarii.
ART. 4
Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, precum si furnizorii de servicii medicale aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 5
Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Vasile Ciurchea

Poliartrita reumatoida (PR) reprezinta reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectand aproximativ 1% din populatia generala. Netratata sau tratata necorespunzator are de obicei o evolutie severa si progresiv agravanta, generand durere si inflamatie articulara, distructii osteocartilaginoase si handicap functional. Severitatea bolii rezulta din faptul ca peste 50% din pacienti isi inceteaza activitatea profesionala in primii 5 ani de boala, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grava in primii 2 ani de evolutie. Aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de o scurtare a duratei medii de viata cu 5 pana la 10 ani. Rezulta astfel ca poliartrita reumatoida reprezinta nu numai o importanta problema medicala, ci si o problema sociala, de sanatate publica.
Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximabum, etanerceptum, adalimumabum), recomandat in formele severe de poliartrita reumatoida, la pacientii care nu au raspuns la terapia standard a bolii.

I. Criterii de includere a pacientilor cu poliartrita reumatoida in tratamentul cu blocanti de TNF alfa (cumulativ):
1. diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizia 1987);
2. pacienti cu artrita reumatoida severa, activa (DAS >/= 5,1), in ciuda tratamentului administrat, prezentand cel putin: 5 sau mai multe articulatii cu sinovita activa (articulatii dureroase si tumefiate) + 2 din urmatoarele 3 criterii:
2.1. redoare matinala peste 60 de minute;
2.2. VSH > 28 mm la o ora;
2.3. proteina C reactiva > 20 mg/l (determinata cantitativ, nu se admit evaluari calitative sau semicantitative).
3. Numai la cazurile de poliartrita reumatoida care nu au raspuns la terapia standard a bolii, corect administrata (atat ca doze, cat si ca durata a terapiei), respectiv dupa utilizarea a cel putin 2 solutii terapeutice remisive standard, cu durata de minimum 12 saptamani fiecare, dintre care una este obligatoriu sa fie reprezentata de Methotrexatum, cu exceptia cazurilor cu contraindicatie majora si dovedita la acest preparat. Definirea unui caz ca fiind nonresponsiv la terapia standard se face prin persistenta criteriilor de activitate (vezi mai sus, pct. 2), dupa 12 saptamani de tratament continuu, cu doza maxima uzual recomandata din preparatul remisiv respectiv. Cea mai utilizata terapie standard a bolii este: Methotrexatum - 20 mg/saptamana; Salazopirinum - 3.000 mg/zi; Leflunomidum - 20 mg/zi; Hydroxychloroquinum - 400 mg/zi; Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi; Azathioprinum 100 mg/zi; Saruri de aur - 50 mg/saptamana.
In cazul in care din motive de toleranta nu sunt indeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat in calcul pentru indicarea terapiei cu blocanti TNF.
In absenta contraindicatiilor majore si dovedite vor fi folosite cel putin doua dintre urmatoarele 3 preparate de prima intentie: Methotrexatum, Salazopirinum, Leflunomidum, in dozele maxim recomandate/tolerate.

II. Recomandari privind utilizarea unor terapii remisive particulare:
1. Leflunomidum (LEF): 20 mg/zi (posibil precedat de o doza de incarcare de 100 mg/zi, timp de 3 zile). Este o alternativa la bolnavii care nu tolereaza Methotrexatum sau raspund partial la acesta. Conform indicatiilor FDA/EMEA, leflunomidum poate fi utilizat ca terapie de prima intentie sau poate fi folosit in asociere cu Methotrexatum si Sulfasalazinum in special la cazurile severe de PR.
In general se prescrie in cazul in care terapia corect administrata, in doze maxim permise (cu conditia tolerantei bune), timp de cel putin 3 luni cu Methotrexatum si/sau Sulfasalazinum nu a dat rezultate. Are o latenta foarte mare in organism. Este teratogen la ambele sexe, necesitand metode contraceptive (la femeile fertile pana la 2 ani de la intreruperea tratamentului; mai devreme impunand masuri de wash-out cu masurarea metabolitilor activi ai produsului). EMEA atentioneaza asupra contraindicatiei sau prudentei la bolnavii cu afectiuni hepatice preexistente.
2. Ciclosporinum: utila in cazurile refractare de PR, care nu au raspuns la terapiile conventionale (cel putin Methotrexatum si/sau Sulfasalazinum si/sau Leflunomidum). Se incepe cu 2,5 mg/kg/zi divizat in doua prize si se creste cu 0,5 mg/kg/zi la fiecare 2 - 4 saptamani, pana la raspunsul optim, dar nu mai mult de 5 mg/kg/zi. Este nefrotoxica, creste tensiunea arteriala.

III. Scheme terapeutice cu blocanti de TNF alfa
La bolnavii la care sunt indeplinite criteriile privind initierea terapiei cu blocanti TNF medicul curant va alege, in functie de particularitatile cazului si de caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care il considera adecvat, urmand apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. Infliximabum: se utilizeaza de regula asociat cu Methotrexatum, in doze de 3 mg/kgc, in PEV, administrat in ziua 0 si apoi la doua si 6 saptamani, ulterior la fiecare 8 saptamani. In caz de raspuns incomplet se poate creste treptat doza de infliximabum pana la 10 mg/kg corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrari pana la 4 saptamani.
2. Etanerceptum: 25 mg de doua ori pe saptamana sau 50 mg o data pe saptamana, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxima se recomanda utilizarea asociata cu Methotrexatum (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta).
3. Adalimumabum: 40 mg o data la doua saptamani, subcutanat; in caz de raspuns insuficient se poate administra in doza de 40 mg o data pe saptamana. Pentru a asigura eficacitatea maxima se recomanda utilizarea asociata cu Methotrexatum (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta).

IV. Evaluarea raspunsului la tratament cu blocanti de TNF alfa
Evaluarea raspunsului la tratament se face dupa 12 saptamani. Raspunsul la tratament este apreciat prin urmarirea modificarilor numarului de articulatii tumefiate si/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum si a reactantilor de faza acuta nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat si poate continua tratamentul, cu conditia respectarii (conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoida) criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare.

Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
1. NAD: numarul articulatiilor dureroase;
2. NAT: numarul articulatiilor tumefiate;
3. VAS: scara analoga vizuala (mm) pentru evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient;
4. VSH (la 1 h), calculat conform fisei de evaluare, tinandu-se cont de urmatoarele semnificatii:
4.1. DAS 28 < 2,6 = remisiune;
4.2. DAS 28 2,6 - 5,1 = activitate medie;
4.3. DAS 28 > 5,1 = activitate intensa.
Se considera cazul ca nonresponder/responder partial daca dupa 3 luni de tratament DAS 28 scade cu mai putin de 0,6 sau DAS 28 ramane > 5,1.
In aceste conditii, in cazul infliximabumului se poate reduce intervalul dintre administrari la 6 saptamani sau se creste treptat doza cu reevaluare ulterioara. Se face mentiunea ca din ratiuni medicale/stiintifice nu este posibila reluarea unei terapii biologice odata intrerupte in afara schemei acceptate de administrare.
La pacientii nonresponderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti-TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat).
Conform datelor existente durata minima necesara a terapiei este de 12 luni, tratamentul biologic anti-TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei.
Complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului in centre specializate de reumatologie.

V. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanti de TNF alfa a pacientilor:
1. pacienti cu infectii severe precum: stare septica, abcese, tuberculoza activa, infectii oportuniste;
2. pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului folosit;
4. readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul infliximabumului);
5. administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alaptarea;
7. copii cu varsta intre 0 - 17 ani (in cazul infliximabumului si adalimumabumului);
8. afectiuni maligne;
9. pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului;
10. orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF alfa.

NOTA:
1. Medicul specialist curant care are dreptul de a prescrie tratament specific in conformitate cu Hotararea Guvernului nr. 1.841/2007 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii in tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate, completeaza personal si semneaza fisa pacientului, care contine date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica (numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functional) si nivelul reactantilor de faza acuta (VSH, CRP cantitativ). Scara analoga vizuala (VAS) pentru evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient este completata direct de pacient pe fisa, acesta semnand si datand personal.
2. Medicul curant care intocmeste integral dosarul poarta intreaga raspundere pentru corectitudinea informatiilor medicale furnizate, avand obligatia de a pastra copii de pe documentele-sursa ale pacientului si de a le pune la dispozitia Comisiei de experti la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidential al informatiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa semneze o declaratie de consimtamant privind tratamentul aplicat si prelucrarea datelor sale medicale in scopuri stiintifice si medicale.

Catre Casa de Asigurari de Sanatate.................

In atentia Comisiei nationale pentru aprobarea tratamentului in poliartrita reumatoida, artropatia psoriazica si artrita idiopatica juvenila.

Poliartrita reumatoida (PR) - G 18

FO nr............................. Aflat in evidenta din.................
Numarul dosarului.................
Data dosarului....................

Pacient
Nume.............................. Prenume..............................
Data nasterii..................... CNP..................................
Adresa....................................................................
Telefon........................... Casa de Asigurari de Sanatate........

Medic
Nume.............................. Prenume..............................
Parafa............................ CNP..................................
Specialitatea..................... Unitatea sanitara....................

I. Comorbiditati si altele:
A prezentat pacientul urmatoarele boli
(Bifati varianta corespunzatoare la fiecare rubrica iar daca raspunsul este DA, furnizati detalii.)
______________________________________________________________________________
| | Da/Nu | Data | Tratament|
| | | diagnostic| actual |
| | | (luna/an) | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Infectii acute - descrieti| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Infectii recidivante/persistente - descrieti | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| TBC - daca nu face tratament actual, data | | | |
| ultimului tratament si a ultimei evaluari | | | |
| fiziologice | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| HTA | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Boala ischemica coronariana/I.M. | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| I.C.C.| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Tromboflebita profunda| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| AVC | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Epilepsie | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Boli demielinizante | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Astm bronsic | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| BPOC | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Ulcer gastroduodenal | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Boli hepatice - descrieti | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Boli renale - descrieti | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Diabet zaharat - tratament cu:| | | |
|_ __ | | | |
| dieta |_| ADO |_| insulina |_|| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Ulcere trofice| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Afectiuni sanguine - descrieti| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Reactii (boli) alergice - descrieti: | | | |
| - locale | | | |
| - generale| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Reactii postperfuzionale - descrieti | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Afectiuni cutanate - descrieti| | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Neoplasme - descrieti localizarea | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Spitalizari | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Interventii chirurgicale | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|
| Alte boli semnificative | | | |
|_______________________________________________|_______|___________|__________|

II. Diagnosticul + istoricul PR
Diagnostic cert de PR (anul):......... (luna).......... Data debutului (anul)......... (luna)......
Bifati si luna in cazul unui diagnostic/debut sub un an.
Bifati tot ce este aplicabil:
_
1. redoare matinala > 1 h |_|
_
2. artrita/deformare la > 3 articulatii |_|
_
3. artrita/deformare la articulatiile mainilor |_|
_
4. artrita/deformare simetrica |_|
_
5. noduli reumatoizi |_|
_
6. FR prezent (cantitativ, precizati metoda) |_|
..........................................................................
_
7. eroziuni la maini/antepicioare |_|
- precizati data................

III. Tratamente de fond urmate anterior
(in cazul modificarii dozelor se trec data inceperii si data intreruperii pentru fiecare doza)
________________________________________________________________________________
Medicament Doza Data inceperii Data Observatii (motivul
(ZZ/LL/AAAA)intreruperii intreruperii, reactii
(ZZ/LL/AAAA) adverse, ineficienta etc.)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Termenul de reactii adverse se refera la reactii adverse majore, de principiu manifestarile digestive de tip dispeptic nu se incadreaza in aceasta categorie si nu se justifica intreruperea/modificarea terapiei.

IV. Tratament de fond actual al PR:
________________________________________________________________________________
Doza Din data de
actuala (ZZ/LL/AAAA)
________________________________________________________________________________
1. Methotrexatum (MTX) Puteti confirma ca pacientul
foloseste continuu aceasta
doza de MTX?
_
|_| DA - bifati

2. In caz de intolerantaPuteti confirma ca pacientul
MAJORA/CONFIRMATAfoloseste continuu aceasta
(anexati documente doza de terapie de fond?
medicale) la MTX, _
furnizati detalii|_| DA - bifati
privitoare la alta
terapie de fond actuala
.......................
.......................
________________________________________________________________________________

V. Alte tratamente actuale ale PR (AINS/CS)
________________________________________________________________________________
Medicament Doza Data inceperii Data Observatii (motivul
(ZZ/LL/AAAA)intreruperii intreruperii, reactii
(ZZ/LL/AAAA) adverse, ineficienta etc.)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

VI. Evaluare clinica
Data (ZZ/LL/AAAA):...........................................
A. Redoare matinala (min).......... (calculata ca diferenta intre raspunsul la intrebarile b) si a)
a) la ce ora te-ai trezit astazi............................;
b) la ce ora se produce ameliorarea maxima a redorii.....................
B. Scara analoga vizuala..................................................
C. Numarul de articulatii (se completeaza fiecare rubrica 0 sau 1, conform legendei)
0 - lipsa durere/tumefactie; 1 - prezenta durere/tumefactie (in format electronic se bifeaza prezenta).
Numele persoanei care efectueaza numaratoarea articulara..................
________________________________________________________________________________
DREAPTA STANGA
Durere Tumefactie Durere Tumefactie
________________________________________________________________________________
Sternoclaviculare
________________________________________________________________________________
Acromioclaviculare
________________________________________________________________________________
Sternoclaviculara
________________________________________________________________________________
Cot
________________________________________________________________________________
RCC
________________________________________________________________________________
MCF-1
________________________________________________________________________________
MCF-2
________________________________________________________________________________
MCF-3
________________________________________________________________________________
MCF-4
________________________________________________________________________________
MCF-5
________________________________________________________________________________
IF deget 1
________________________________________________________________________________
IFP-2
________________________________________________________________________________
IFP-3
________________________________________________________________________________
IFP-4
________________________________________________________________________________
IFP-5
________________________________________________________________________________
Genunchi
________________________________________________________________________________
Tibiotarsiene
________________________________________________________________________________
MTF-1
________________________________________________________________________________
MTF-2
________________________________________________________________________________
MTF-3
________________________________________________________________________________
MTF-4
________________________________________________________________________________
MTF-5
________________________________________________________________________________
TOTAL GENERAL (STG + DR) Articulatii dureroase: Articulatii tumefiate:
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Afectare sistemica DA NUAlte date semnificative
de examen clinic
________________________________________________________________________________
Sindrom sicca
________________________________________________________________________________
Serozita (pleurezie, pericardita)
________________________________________________________________________________
Vasculita
________________________________________________________________________________
Afectiune oftalmica
________________________________________________________________________________
Fibroza pulmonara
________________________________________________________________________________

Greutate (kg)............ Talie (cm).............

VII. EVALUARE PARACLINICA
________________________________________________________________________________
AnalizaData (ZZ/LL/AAAA) RezultatValori normale
________________________________________________________________________________
VSH (la o ora)
________________________________________________________________________________
CRP (cantitativ, se va
preciza metoda):..............
________________________________________________________________________________
Hb
________________________________________________________________________________
Numar leucocite
________________________________________________________________________________
Formula leucocitara
________________________________________________________________________________
Trombocite
________________________________________________________________________________
Creatinina serica
________________________________________________________________________________
TGO
________________________________________________________________________________
TGP
________________________________________________________________________________
Examen sumar de urina
________________________________________________________________________________
IDR la PPD (numai la initierea
terapiei sau la nevoie)
________________________________________________________________________________
Radiografie pulmonara
(numai la initierea terapiei
sau la nevoie)
________________________________________________________________________________
Alte date de laborator
semnificative
________________________________________________________________________________
Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 si apoi la fiecare 8 saptamani)
_ _
DA |_|NU |_|

- descrieti:.............................................................

Data PEV (ZZ/LL/AAAA).......... Doza (numar flacoane)..................
Data PEV (ZZ/LL/AAAA).......... Doza (numar flacoane)..................
Data PEV (ZZ/LL/AAAA).......... Doza (numar flacoane)..................
Precizati in cazul administrarii subcutanate:............................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Reactii adverse (RA) legate de terapia PR (descrieti toate RA aparute de la completarea ultimei fise de evaluare; prin reactie adversa se intelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relatia de cauzalitate fata de boala sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel putin: diagnostic, descrierea pe scurt a RA, data aparitiei/rezolvarii, tratamentul aplicat):
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Tratamentul propus:
(Bifati un singur tratament!)

1. ETANERCEPTUM
_ _
E1 - 25 mg x 2/saptamana |_| E2 - 50 mg x 1/saptamana |_|

2. ADALIMUMABUM
_
A1 - 40 mg/2 saptamani |_|

3. INFLIXIMABUM
_
I1 - 1 flacon la 0, 2, 6 saptamani |_|
_
I2 - 2 flacoane la 0, 2, 6 saptamani|_|
_
I3 - 3 flacoane la 0, 2, 6 saptamani|_|
_
I4 - 4 flacoane la 0, 2, 6 saptamani|_|
_
I5 - 5 flacoane la 0, 2, 6 saptamani|_|
_
I6 - 6 flacoane la 0, 2, 6 saptamani|_|
_
I7 - 1 flacon la 8 saptamani|_|
_
I8 - 2 flacoane la 8 saptamani |_|
_
I9 - 3 flacoane la 8 saptamani |_|
_
I10 - 4 flacoane la 8 saptamani |_|
_
I11 - 5 flacoane la 8 saptamani |_|
_
I12 - 6 flacoane la 8 saptamani |_|
_
I13 - 1 flacon la 6 saptamani |_|
_
I14 - 2 flacoane la 6 saptamani |_|
_
I15 - 3 flacoane la 6 saptamani |_|
_
I16 - 4 flacoane la 6 saptamani |_|
_
I17 - 5 flacoane la 6 saptamani |_|
_
I18 - 6 flacoane la 6 saptamani |_|

Semnatura si parafa medicului curant...............................