Formulare pentru persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2), art. 23 alin. (2) şi la art. 32 alin. (1) şi (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, cu modificările şi completările ulterioare privind solicitarea indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate