Nr.crt. Denumirea formularului Explicații
1. Formularul E001

Formular general utilizat pentru:

  • Solicitare de informații
  • Comunicare de informații
  • Solicitare de formulare
2. Formularul E104 

Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință.

Formulare și documente necesare pentru eliberare:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului ( pt.minor-certificate de nastere )- copie și original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie și original pentru conformitate - și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Carnet de munca - copie conform cu originalul sau legalizată pentru perioadele lucrate anterior datei de 01.01.2011
  • Orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate (chitante de plata, ordine de plata – copie, contracte de muncă - copie cf. cu originalul, decizii de încetare a contractelor de muncă - copie cf. cu originalul, Raportul per salariat din Revisal)
  • La cererea titularului, in formularul E104 se pot inscrie datele existente in Sistemul Informatic Unic Integrat la data solicitarii
3. Formularul E106 (documentul portabil S1)

Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj).

 Formulare și documente necesare pentru lucratorii detasati:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverința de salariat
  • Contract de munca - copie legalizată/conform cu originalul
  • Contract de detașare sau ordin de detașare – copie legalizată/conform cu originalul
  • Formularul A1 - Casa de Pensii si Asigurări Sociale
  • Dovada de reședință – original 
  • Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință

Formulare si documente necesare pentru studenti/masteranzi (plecati cu bursa de studiu din Romania):

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie și original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada că urmează o formă de învățământ - diplomă de bacalaureat și/sau de licență și dovada că este student în statul de reședință pentru anul pentru care solicită formularul
  • Dovada de ședere – original 
  • Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință

 

Formulare si documente necesare pentru persoanele care isi schimba domiciliul intr-un stat membru UE:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie și original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procură notarială în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat
  • Dovada de reședință – original 
  • Declaratie privind calitatea de lucrator transfrontalier
4. Formularul E107 Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură
5. Formularul E108 Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate
6. Formularul E109 (documentul portabil S1)

Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor

Documente necesare:

  • Cerere
  • Act de identitate sau certificate de nastere al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat
  • Dovada de sedere – original 
7. Formularul E112 (documentul portabil S2)

Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală - maternitate 

Documente necesare:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului / certificate de nastere in cazul minorilor- copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada calității de asigurat, după caz
  • Dosar medical care va contine inscrisuri medicale - copii ale documentelor medicale-  si raport medical - model tipizat - original
  • Confirmarea scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru al UE sau al SEE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, in baza formularului E112, și perioada efectuării serviciului medical.
  • În cazul minorilor, dovada că figurează pe lista unui medic de familie în contract cu CASMB
8. Formularul E112 Raport medical
9. Formularul E120 (documentul portabil S1)

Documente necesare:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate -  si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat                                          
  • Copie cerere pensionare inregistrata
  • Dovada de ședere – original 
10. Formularul E121 (documentul portabil S1)

Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor

Documente necesare pentru obținere:

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada calității de asigurat
  • Decizie pensionare - copie
  • Ultimul talon de pensie - copie
  • Dovada reședință pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie și membrii de familie – traducere autorizată
11. Formularul E125 Extras individual privind cheltuielile efective
12. Formularul E126

Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură

Documente necesare:

  • Cerere tip conform Ordinului CNAS nr. 163/2015
  • Act de identitate al beneficiarului - copie și original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie și original pentru conformitate- si procură notarială în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Dovada calității de asigurat, după caz
  • Facturi si chitanțe pentru toate serviciile medicale primite și achitate– original 
  • Documente medicale – original 
13. Formularul E127 Extras individual privind sumele forfetare lunare
14. Formularul RTR/RY

In baza acordurilor internaționale 

Documente necesare pentru obtinerea formularului:

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului sau certificate de nastere, dupa caz - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate  - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada calității de asigurat – după caz - adeverința de asigurat/salariat
  • Permis de muncă - copie si original pentru conformitate
  • Permis de ședere - copie și original pentru conformitate
  • Contract de munca  - copie legalizată
  • Livret de familie - copie conform cu originalul sau copie legalizată
  NOTA

 

La solicitarea formularelor E106, E109, E112, E115, E121, E126, RTR/RY, conform art. 100 al Ordin CNAS nr. 592/2008, salaria?ii vor anexa adeverinta de salariat.

 

·         Modelul adeverinta de salariat este conform Ordinului CNAS nr. 1549/2018

 

·         Începând cu 01.10.2010 se vor elibera documentele portabile S1, S2, ?i S3 emise in aplicarea Regulamentului CE nr.883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala modificat prin Regulamentul CE nr. 988/2009 si Regulamentul CE nr.987/2009 de stabilire a procedurii de punere in aplicare a Regulamentului CE nr. 883/2004. Documentul portabil S1 va fi emis in locul formularelor E106, E109, E120 si E121, documentul portabil S2 va inlocui formularul E112, iar documentul portabil S3 se va elibera pentru tratament medical pentru fostul lucrator frontalier in fosta tara de lucru.

 

 

Documentele pot fi transmise și prin poștă / servicii de curierat.

 

Nu se primesc documente prin email, FAX,  intrucat contin date cu caracter personal.