Nr.crt Denumirea formularului Explicații
1. Formularul E001

Formular general utilizat pentru:

  • Solicitare de informații
  • Comunicare de informații
  • Solicitare de formulare
2. Formularul E104 

Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință.

Formulare și documente necesare pentru eliberare:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului ( pt.minor-certificate de nastere )- copie și original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie și original pentru conformitate - și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Carnet de munca - copie conform cu originalul sau legalizata
  • Orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate (chitante de plata, ordine de plata – copie)
3. Formularul E106

Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj).

 Formulare și documente necesare pentru lucratorii detasati:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat
  • Contract de munca - copie legalizata
  • Contract de detasare sau ordin de detasare – copie legalizata /conform cu originalul
  • Formularul A1 - Casa de Pensii si Asigurari Sociale
  • Dovada de resedinta – original si traducere autorizata

 

Formulare si documente necesare pentru studenti/masteranzi (plecati cu bursa de studiu din Romania):

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada ca urmeaza o forma de invatamant - diploma de bacalaureat si/sau de licenta si dovada ca este student in statul de resedinta pentru anul pentru care solicita formularul
  • Dovada de sedere – original si traducere autorizata

 

Formulare si documente necesare pentru persoanele care isi schimba domiciliul intr-un stat membru UE:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat
  • Dovada de resedinta – original si traducere autorizata
  • Formularul A1 - Casa de Pensii si Asigurari Sociale
4. Formularul E107 Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură
5. Formularul E108 Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate
6. Formularul E109

Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor

Documente necesare:

  • Cerere
  • Act de identitate sau certificate de nastere al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat
  • Dovada de sedere – original si traducere autorizata
7. Formularul E112

Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală - maternitate 

Documente necesare:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului / certificate de nastere in cazul minorilor- copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat 
  • Dosar medical care va contine inscrisuri medicale - copii ale documentelor medicale-  si raport medical - model tipizat - original
  • Confirmarea scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru al UE sau al SEE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, in baza formularului E112, in perioada indicate de persoana solicitanta, pe baza recomandarii medicului curant care intocmeste raportul medical
8. Formularul E112 Raport medical
9. Formularul E115 Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Certificat pentru incapacitate de munca
10. Formularul E116 Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Certificat pentru incapacitate de munca
11. Formularul E117 Acordarea de prestații în bani în caz de maternitate și de incapacitate de muncă 
12. Formularul E118 Notificarea nerecunoașterii sau a încheierii incapacității de muncă 
13. Formularul E120

Documente necesare:

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate -  si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat                                          
  • Copie cerere pensionare inregistrata
  • Dovada de sedere – original si traducere autorizata
14. Formularul E121

Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor

Documente necesare pentru obținere:

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada calitatii de asigurat
  • Decizie pensionare - copie
  • Ultimul talon de pensie - copie
  • Dovada resedinta pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie si membrii de familie – traducere autorizata
15. Formularul E125 Extras individual privind cheltuielile efective
16. Formularul E126

Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură

Documente necesare:

  • Cerere tip conform Ordinului CNAS nr. 163/2015
  • Act de identitate al beneficiarului - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate - copie si original pentru conformitate- si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat
  • Facturi si chitante pentru toate serviciile medicale primite si achitate– original si  traducere autorizata
  • Documente medicale – original si traducere autorizata
17. Formularul E127 Extras individual privind sumele forfetare lunare
18. Formularul RTR/RY

In baza acordurilor internaționale 

Documente necesare pentru obtinerea formularului:

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului sau certificate de nastere, dupa caz - copie si original pentru conformitate
  • Act de identitate  - copie si original pentru conformitate - si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Dovada calitatii de asigurat – dupa caz - adeverinta de asigurat/salariat
  • Permis de munca - copie si original pentru conformitate
  • Permis de sedere - copie si original pentru conformitate
  • Contract de munca  - copie legalizata
  • Livret de familie - copie conform cu originalul sau copie legalizata
  NOTA

 La solicitarea formularelor E106, E109, E112, E115, E121, E126, RTR/RY, conform art. 100 al Ordin CNAS nr.592/2008, salariatii vor anexa la adeverinta de salariat documentele care atesta plata  contributiei de sanatate pe ultimii 5 ani (copie dupa cartea de munca, chitante de plata, documente care atesta faptul ca au facut parte din categorii de asigurati exceptate de la plata contributiei, respectiv, cu plata contributiei din alte surse).

·         Modelul adeverinta de salariat este conform Ordinului CNAS nr. 581/2014

·         Începând cu 01.10.2010 se vor elibera documentele portabile S1, S2, și S3 emise in aplicarea Regulamentului CE nr.883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala modificat prin Regulamentul CE nr. 988/2009 si Regulamentul CE nr.987/2009 de stabilire a procedurii de punere in aplicare a Regulamentului CE nr. 883/2004. Documentul portabil S1 va fi emis in locul formularelor E106, E109, E120 si E121, documentul portabil S2 va inlocui formularul E112, iar documentul portabil S3 se va elibera pentru tratament medical pentru fostul lucrator frontalier in fosta tara de lucru.

·         Pentru persoanele nesalariate, verificarea calitatii de asigurat de face de catre personalul de specialitate al CASMB

 

Documentele pot fi transmise și prin poștă / servicii de curierat.

 

Nu se primesc documente prin email, FAX,  intrucat contin date cu caracter personal.