Dovada a aprecierii date eforturilor facute de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru implementarea solutiilor informatice, aceste distinctii ne indreptatesc sa continuam in decizia noastra de definitivare celui mai mare sistem informatic din sanatate. Complexitatea deosebita a proiectelor propuse de CNAS si dimensiunea bazelor de date cu care se lucreaza in prezent demonstreaza convingerea noastra ca numai in acest fel se poate ajunge la performanta si corectitudine absoluta. CNAS a inteles inaintea tuturor ca modernizarea statului sta in diminuarea birocratizarii administrative si introducerea tehnologiilor avansate de IT&C. Astfel aceste distinctii dovedesc tuturor inca o data ca performanta atinsa in prezent de CNAS in implementarea si promovarea instrumentelor informatice este reala si de necontestat.
Hotararea Nr. 52 din 13 ianuarie 2005-ABROGATA-actualizata-partea I pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005
Emitent: Guvernul Romaniei
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 71 din 20 ianuarie 2005


-- Norme metodologice

Text in vigoare incepand cu data de 31 martie 2006

Text actualizat in baza actelor normative modificatoare, publicate in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, pana la 31 martie 2006:
- Hotararea Guvernului nr. 1747/2005;
- Hotararea Guvernului nr. 374/2006;
- Rectificarea publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 294 din 31 martie 2006.


Nu sunt incluse in textul actualizat modificarile efectuate prin art. 7 din Hotararea Guvernului nr. 235/2005. Reproducem mai jos aceste prevederi.
"ART. 7
La data intrarii in vigoare a prezentei hotarari se modifica in mod corespunzator prevederile Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pe anul 2005, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 52/2005, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 71 din 20 ianuarie 2005 [...]."

In temeiul art. 108 din Constitutia Romaniei, republicata, si al art. 10 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare,

Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.

ART. 1
Se aproba Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005*), prevazut in anexa care face parte integranta din prezenta hotarare, denumit in continuare contract-cadru.
------------
*) Aplicarea prevederilor Hotararii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005 a fost prelungita succesiv prin Hotararea Guvernului nr. 1747/2005, Hotararea Guvernului nr. 374/2006 si prin Rectificarea publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 294 din 31 martie 2006 pana la 31 decembrie 2006.

ART. 2
(1) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate va elabora, in temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, ca parte integranta a acestuia, denumite in continuare norme, cu participarea, in conditiile legii, a Colegiului Medicilor din Romania, a Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, a Colegiului Farmacistilor din Romania si a Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(2) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate avizeaza normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale, elaborate de Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al ministrilor si conducatorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.
ART. 3
Serviciile medicale, medicamentele in tratamentul ambulatoriu si dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara, asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si medicina dentara, asistenta medicala spitaliceasca, asistenta medicala de recuperare, de ingrijiri medicale la domiciliu, de servicii medicale de urgenta si transport sanitar, de medicamente in tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale, precum si unitatile de asistenta medico-sociala, denumiti in continuare furnizori, si casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, denumite in continuare case de asigurari de sanatate.
ART. 4
In domeniul asigurarilor sociale de sanatate comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romania, impreuna cu Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania elaboreaza criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor, care se negociaza cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Aceste criterii se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au incheiat contracte cu casele de asigurari de sanatate.
ART. 5
Pe data intrarii in vigoare a prezentei hotarari isi inceteaza aplicabilitatea Hotararea Guvernului nr. 1.485/2003 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003, cu modificarile si completarile ulterioare.

ANEXA 1


CONTRACT-CADRU
privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005


CAP. 1
Dispozitii generale

ART. 1
(1) Furnizorii si casele de asigurari de sanatate, aflati in relatie contractuala, au obligatia sa respecte prevederile contractului-cadru si ale normelor.
(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de catre parti conduce la aplicarea masurilor prevazute in contractul-cadru si in contractele de furnizare de servicii medicale, respectiv de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale, incheiate intre furnizori si casele de asigurari de sanatate.
ART. 2
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale sunt prevazute in norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; in cuprinsul contractelor pot fi prevazute clauze suplimentare, negociate intre partile contractuale, in limita prevederilor legale in vigoare.
ART. 3
(1) Casele de asigurari de sanatate comunica termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale, prin afisare la sediul institutiei, publicare pe pagina web a acesteia, anunt in mass-media.
(2) In cazul in care furnizorii de servicii medicale si de medicamente depun cererile insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor la alte termene decat cele stabilite si comunicate de catre casele de asigurari de sanatate, si nu participa la negocierea si incheierea contractelor in termenul stabilit de catre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfasura activitate in sistemul de asigurari sociale de sanatate pana la termenul urmator de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de forta majora, confirmate de autoritatea publica competenta, potrivit legii, si notificate de indata casei de asigurari de sanatate.
ART. 4
(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze in limita si la termenele stabilite in contracte contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor in tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale.
(2) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a deconta unele servicii raportate ca realizate conform contractelor se poate face numai prin prezentarea in scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea explicita a temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate se solutioneaza de Comisia Centrala de Arbitraj organizata conform reglementarilor legale in vigoare.
ART. 5
In cazul in care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate a incetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurari de sanatate si, dupa caz, confirmate de Comisia Centrala de Arbitraj, daca au existat contestatii, casele de asigurari de sanatate nu vor mai intra in relatii contractuale cu furnizorii respectivi pana la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de un an de la data incetarii contractului. La reluarea relatiilor contractuale, in cazul in care contractele inceteaza din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurari de sanatate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi.
ART. 6
(1) Organizarea controlului furnizarii serviciilor medicale, medicamentelor in tratamentul ambulatoriu si dispozitivelor medicale acordate asiguratilor in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se realizeaza de catre Ministerul Sanatatii si/sau Casa Nationala de Asigurari de Sanatate impreuna cu Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Medicilor Dentisti din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania si Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania.
(2) Controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor de catre furnizori se efectueaza de catre serviciile specializate din structura Ministerului Sanatatii, Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, a caselor de asigurari de sanatate, a directiilor de sanatate publica si a directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998 privind asistenta de sanatate publica, cu modificarile si completarile ulterioare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Medicilor Dentisti din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania, Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania, organizate la nivel national si teritorial, precum si alte institutii abilitate, dupa caz, conform prevederilor legale in vigoare.
ART. 7
(1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate si documentele justificative privind realizarea serviciilor raportate, in baza carora se face decontarea.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate si documentele justificative in baza carora se deconteaza serviciile raportate conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii.
ART. 8
Casa Nationala de Asigurari de Sanatate va elabora norme in vederea recuperarii, prin grija caselor de asigurari de sanatate, a sumelor aferente serviciilor medicale acordate unei persoane ca urmare a prejudiciilor sau daunelor cauzate sanatatii acesteia de alte persoane.
ART. 9
Furnizorii de servicii medicale intocmesc evidente distincte pentru accidentele produse in timpul programului de lucru si pentru bolile profesionale. Pana la stabilirea caracterului de munca al accidentului sau a caracterului profesional al bolii, conform prevederilor legale in vigoare, contravaloarea serviciilor medicale si a medicamentelor acordate persoanelor in cauza se suporta din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate, urmand ca decontarea sa se realizeze ulterior din contributiile de asigurari pentru accidente de munca si boli profesionale, dupa caz.
ART. 10
Casele de asigurari de sanatate organizeaza proceduri de licitatie sau de negociere, dupa caz, pentru serviciile din pachetul de servicii de baza, potrivit conditiilor prevazute in norme. Licitatia, respectiv negocierea, se organizeaza in vederea contractarii unor servicii din pachetul de servicii de baza, intre furnizori si casele de asigurari de sanatate, decontate exclusiv din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, in scopul utilizarii eficiente a acestuia.
ART. 11
Atributiile ce revin, potrivit legii, directiilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate de catre directiile medicale sau de structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificarile si completarile ulterioare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie.
ART. 12
Toate documentele care stau la baza incheierii contractelor si decontarii serviciilor medicale, a medicamentelor in tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale se certifica prin semnatura reprezentantilor legali ai furnizorilor care vor raspunde de exactitatea si realitatea datelor transmise si/sau raportate.

CAP. 2
Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate

ART. 13
In vederea intrarii in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
a) sa fie organizati in una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale in vigoare;
b) sa fie autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.

SECTIUNEA a 2-a
Documentele necesare incheierii contractelor

ART. 14
Contractul de furnizare de servicii medicale intre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate se incheie de catre reprezentantul legal pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale, actul de infiintare sau organizare, dupa caz;
b) autorizatia sanitara de functionare;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
d) codul numeric personal sau codul fiscal, dupa caz;
e) dovada de acreditare a furnizorului;
f) autorizatia de libera practica pentru personalul angajat;
g) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical.

SECTIUNEA a 3-a
Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum si obligatiile generale ale caselor de asigurari de sanatate

ART. 15
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate si a activitatii desfasurate;
b) sa informeze asiguratii despre pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligatiile furnizorului de servicii medicale in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, precum si obligatiile asiguratului;
c) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
d) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi insotita de desfasuratoarele privind activitatile realizate, care cuprind si codul numeric personal al asiguratilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atat pe suport de hartie, cat si pe suport magnetic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si se pun la dispozitie furnizorilor de servicii medicale de catre casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru conduce la masuri mergand pana la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) sa raporteze caselor de asigurari de sanatate si directiilor de sanatate publica datele necesare pentru urmarirea desfasurarii activitatii in asistenta medicala, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
f) sa respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor si efectuarea vaccinarilor, confirmate de directiile de sanatate publica;
g) sa intocmeasca bilet de trimitere catre alte specialitati sau in vederea internarii, atunci cand este cazul, si sa ataseze la acest bilet rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, atunci cand acestea au fost necesare pentru a sustine si/sau a confirma diagnosticul mentionat pe biletul de trimitere, si data la care au fost efectuate, care completeaza tabloul clinic pentru care se solicita internarea; medicul va mentiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor paraclinice si va informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa i se adreseze;
h) sa completeze corect si la zi formularele tipizate din sistemul informational al Ministerului Sanatatii cu datele corespunzatoare activitatii desfasurate;
i) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu si a unitatii sanitare;
j) sa respecte programul de lucru pe care sa il afiseze la loc vizibil si sa il comunice caselor de asigurari de sanatate si directiilor de sanatate publica;
k) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre orice modificare privind conditiile obligatorii care au stat la baza incheierii contractului si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
l) sa respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurarilor sociale de sanatate; furnizorilor li se recomanda participarea la actiunile de instruire organizate de casele de asigurari de sanatate si de directiile de sanatate publica;
m) sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementarilor in vigoare, ca urmare a unui act medical propriu si numai pentru afectiuni care intra in competenta conform autorizatiei de libera practica; medicamentele prescrise si investigatiile paraclinice recomandate trebuie sa fie in concordanta cu diagnosticul;
n) sa nu refuze acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori se solicita;
o) sa acorde servicii medicale tuturor asiguratilor fara nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sa acorde servicii medicale si sa efectueze analize medicale si alte investigatii paraclinice in regim de urgenta femeii gravide;
q) sa afiseze intr-un loc vizibil numele casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala;
r) sa elibereze acte medicale, in conditiile stabilite in norme;
s) sa solicite documentele care atesta calitatea de asigurat, in conditiile prevazute in norme.
ART. 16
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate si raportate, potrivit contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;
b) sa fie informati permanent si din timp asupra conditiilor furnizarii serviciilor medicale;
c) sa cunoasca conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate, precum si diferenta dintre tariful acceptat la plata de sistemul de asigurari sociale de sanatate si cel practicat pe piata pentru unele servicii medicale;
e) sa negocieze, in calitate de parte contractanta, pachetul de servicii medicale acordate asiguratilor, precum si clauzele suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate, in limita prevederilor legale in vigoare.
ART. 17
In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si acreditati si sa faca publica lista acestora pentru informarea asiguratilor;
b) sa controleze furnizarea serviciilor medicale care fac obiectul contractelor incheiate pe baza documentelor justificative corespunzatoare;
c) sa verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de catre furnizorii de servicii medicale, in conformitate cu reglementarile in vigoare;
d) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevazute in contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate si raportate, pe baza facturii insotite de desfasuratoarele privind activitatea realizata, prezentate atat pe suport de hartie, cat si pe suport magnetic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
e) sa asigure un sistem permanent de informare a asiguratilor asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, in vederea reducerii si evitarii cauzelor de imbolnavire;
f) sa utilizeze un sistem informatic unitar si confidential corespunzator asigurarii cel putin a unei evidente primare privind diagnosticul si terapia aplicata fiecarui asigurat;
g) sa monitorizeze numarul serviciilor medicale acordate de catre furnizorii cu care se afla in relatii contractuale;
h) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de contractare.

SECTIUNEA a 4-a
Conditii de reziliere si incetare a contractelor

ART. 18
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:
a) daca furnizorul de servicii medicale nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau incetarea acreditarii furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligatiilor contractuale, constatata cu ocazia controlului efectuat de institutiile abilitate sa efectueze acest control;
f) neanuntarea casei de asigurari de sanatate cu privire la orice modificare in legatura cu conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de servicii medicale in termen de 10 zile lucratoare.
ART. 19
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) furnizorul de servicii medicale se muta din teritoriul de functionare;
b) incetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiintare sau reprofilare, dupa caz;
c) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
d) acordul de vointa al partilor;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste incetarea contractului.

SECTIUNEA a 5-a
Conditii speciale

ART. 20
Pentru categoriile de persoane prevazute in legi speciale, care beneficiaza de asistenta medicala gratuita suportata din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate in conditiile stabilite de reglementarile legale in vigoare, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma aferenta serviciilor medicale furnizate prevazute in pachetul de baza de servicii medicale, care cuprinde atat contravaloarea serviciilor medicale acordate oricarui asigurat, cat si suma aferenta contributiei personale prevazute la unele servicii medicale ca obligatie de plata pentru asigurat, in conditiile mentionate in norme.

SECTIUNEA a 6-a
Asistenta medicala primara - Conditii specifice

PARAGRAFUL 1
Conditii de eligibilitate

ART. 21
(1) Asistenta medicala primara se asigura numai de catre medicul de familie, prin cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, si prin cabinete medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale in asistenta medicala primara, autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzand asiguratii inscrisi la medicul de familie titular, in cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzand asiguratii inscrisi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hartie si in format electronic.
(3) Necesarul de medici de familie si numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate se stabileste pe localitati, de catre o comisie paritara formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai directiilor de sanatate publica, respectiv ai directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificarile si completarile ulterioare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, cu participarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, cu exceptia cabinetelor medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie.
(4) In localitatile urbane numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, in cazul medicilor nou-veniti, este de 1.000. Pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2004 au sub 1.000 de asigurati inscrisi pe listele proprii, furnizorii vor incheia contracte cu casele de asigurari de sanatate respectand numarul minim de asigurati inscrisi. Incadrarea obligatorie in limita de 1.000 de asigurati inscrisi se realizeaza pana la data de 31 decembrie 2005. Medicilor de familie al caror numar de asigurati inscrisi pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutive, sub numarul minim pentru care se poate incheia contractul de furnizare de servicii medicale, in situatia cabinetelor medicale individuale, li se reziliaza contractul in conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizarii fiecarei situatii de scadere a numarului minim de asigurati, de catre comisia constituita conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie adusi la cunostinta asiguratilor de catre casele de asigurari de sanatate.
(5) In localitatile acoperite din punct de vedere numeric cu medici de familie, pentru asigurarea calitatii asistentei medicale, medicii de familie vor inscrie in listele proprii un numar de maximum 2.000 de asigurati, in conditiile stabilite prin norme.
ART. 22
(1) Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte secundare de lucru in localitatile rurale, in situatia in care asiguratii de pe lista proprie a medicilor respectivi au raspandire mare in teritoriu. Cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru in localitatile rurale numai daca acestea sunt deficitare in ceea ce priveste existenta medicilor de familie, pentru perioada in care nu este acoperit necesarul de servicii medicale. Lista localitatilor rurale in care cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, la propunerea comisiei formate din reprezentanti ai directiilor de sanatate publica si ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, cu avizul caselor de asigurari de sanatate. Autorizatia sanitara este obligatorie atat pentru cabinetele medicale, cat si pentru punctele secundare de lucru ale acestora.
(2) Medicul de familie, prin reprezentantul sau legal, incheie contract cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, dupa caz.
(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul.
ART. 23
Medicii de familie acorda asistenta medicala pentru asiguratii inscrisi in lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de baza, asigura asistenta medicala pentru situatii de urgenta oricarei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigura asistenta medicala persoanelor care nu fac dovada calitatii de asigurat si a platii contributiei la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum si categoriilor de persoane care se asigura facultativ pentru sanatate, potrivit legii.
ART. 24
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor incadra un asistent medical la 1.000 de asigurati inscrisi in lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi incadrat si cu fractiune de norma daca pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asigurati.

PARAGRAFUL 2
Programul de lucru

ART. 25
Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara acorda servicii medicale in cadrul programului stabilit de catre acestia, cu respectarea prevederilor legale in vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sambata, duminica si sarbatorile legale, in afara programului de lucru se acorda servicii medicale de catre medicii de familie in centrele de permanenta infiintate si organizate conform prevederilor legale in vigoare. In situatia in care nu sunt indeplinite conditiile de organizare a unui centru de permanenta, continuitatea acordarii asistentei medicale primare se asigura de catre medicii de familie care domiciliaza in localitatile rurale respective, conform prevederilor legale in vigoare.
ART. 26
(1) Programul de activitate saptamanal al fiecarui medic de familie, organizat in functie de conditiile specifice din zona, trebuie sa asigure in medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical si doua ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde isi desfasoara activitatea cel putin 2 medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atat dimineata, cat si dupa-amiaza. In cazul in care numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie este mai mare decat numarul mediu de asigurati stabilit la nivel national, respectiv de 2.000, programul total de lucru se prelungeste corespunzator, in functie de numarul de asigurati inscrisi pe lista, in conditiile prevazute prin norme.
(2) Asistenta medicala in afara programului de lucru este asigurata, dupa caz, de:
a) medicii de familie asociati din mai multe localitati in centre de permanenta care acorda asistenta medicala conform prevederilor legale in vigoare;
b) medicii de familie din mediul rural, care domiciliaza in localitatea respectiva, in zonele in care nu exista posibilitatea asocierii medicilor in vederea organizarii unui centru de permanenta, precum localitati izolate, greu accesibile, cu un numar mic de locuitori si cu numar redus de medici, conform unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu directia de sanatate publica judeteana;
c) serviciile medicale specializate publice de urgenta si transport sanitar sau unitatile specializate pentru transport medical, solicitate direct ori prin intermediul autoritatilor administratiei publice locale in zonele rurale, daca nu este organizat centru de permanenta sau daca nu exista medic de familie care domiciliaza in localitatea respectiva, in conditiile prevazute la lit. b).
(3) Pentru accesul pacientilor la asistenta medicala in afara programului de lucru, medicul de familie are obligatia sa afiseze la cabinetul medical numarul de telefon si adresa centrului de permanenta la care se poate apela, precum si programul fiecaruia dintre medicii asociati, iar in situatia in care nu este organizat centru de permanenta, pentru urgente medicale se afiseaza numarul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical specializat public de urgenta si transport sanitar sau unitatea specializata pentru transport medical.
(4) Modalitatea de decontare a serviciilor prevazute la alin. (2) se stabileste prin norme.
ART. 27
Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activitatii medicale de catre un alt medic de familie. Conditiile de inlocuire se stabilesc prin norme.

PARAGRAFUL 3
Medicii de familie nou-intrati in sistemul asigurarilor sociale de sanatate

ART. 28
Medicul de familie nou-venit intr-o localitate beneficiaza lunar, in baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, incheiata intre reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru intocmirea listelor cu asiguratii inscrisi, de un venit care este format din:
a) o suma echivalenta cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in norme;
b) o suma necesara pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, stabilita conform normelor.
ART. 29
Medicul de familie nou-venit intr-o localitate, intr-un cabinet medical deja existent in care si-a desfasurat activitatea un medic de familie al carui contract de furnizare de servicii medicale incheiat cu casa de asigurari de sanatate a incetat ca urmare a decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia, poate incheia contract cu casa de asigurari de sanatate in baza listei de asigurati a medicului care a functionat anterior in cabinetul respectiv, in conditiile stabilite in norme.
ART. 30
In localitatile deficitare din punct de vedere al existentei medicului de familie, casele de asigurari de sanatate pot incheia contracte cu medicii de medicina generala pentru o perioada determinata.

PARAGRAFUL 4
Obligatiile furnizorilor si ale caselor de asigurari de sanatate

ART. 31
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au urmatoarele obligatii:
a) sa asigure in cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de baza toate activitatile care sunt cuprinse in baremul de activitati practice obligatorii din curricula de pregatire in specialitatea medicina de familie si in concordanta cu competentele obtinute. De asemenea, au obligatia de a interpreta investigatiile necesare in stabilirea diagnosticului;
b) sa actualizeze lista proprie cuprinzand asiguratii inscrisi ori de cate ori apar modificari in cuprinsul acesteia, in functie de miscarea lunara a asiguratilor, si sa comunice aceste modificari caselor de asigurari de sanatate; sa actualizeze lista proprie in functie de comunicarile transmise de casele de asigurari de sanatate; sa comunice caselor de asigurari de sanatate datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale prevazute in pachetul minimal de servicii medicale;
c) sa inscrie din oficiu copiii care nu au fost inscrisi pe lista unui medic de familie o data cu prima consultatie a copilului bolnav in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestuia. Nou-nascutul va fi inscris pe lista medicului de familie care a ingrijit gravida, daca parintii nu au alta optiune exprimata in scris, imediat dupa nasterea copilului;
d) sa inscrie pe lista proprie gravidele neinscrise pe lista unui medic de familie la prima consultatie, in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestora ori la solicitarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara;
e) sa nu refuze inscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea parintilor, apartinatorilor legali sau la anuntarea de catre casa de asigurari de sanatate cu care au incheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primarie, precum si la solicitarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara sau a directiilor de protectie a copilului pentru copiii aflati in dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f) sa respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data inscrierii pe lista acestuia; in situatia in care nu se respecta aceasta obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurari de sanatate cu care furnizorul a incheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista;
g) sa solicite asiguratilor, la inscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat;
h) sa participe la activitatea de asigurare a asistentei medicale continue, organizata conform reglementarilor legale in vigoare, in conditiile stabilite prin norme;
i) sa prescrie medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Medicul de familie refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor si investigatii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alti medici. Exceptie fac situatiile in care pacientul urmeaza o schema de tratament pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilita si initiata de medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, comunicata numai prin scrisoare medicala.
ART. 32
In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa comunice medicilor de familie, in vederea actualizarii listelor proprii, persoanele care nu mai indeplinesc conditiile de a fi inscrise pe lista medicilor de familie respectivi;
b) sa faca publice valorile definitive ale punctelor rezultate in urma regularizarii trimestriale atat prin afisare la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acestora de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
c) sa tina evidenta distincta a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de furnizare de servicii medicale, in functie de casele de asigurari de sanatate la care acestia se afla in evidenta; pentru asiguratii care se afla in evidenta Casei Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si a Casei Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitatii de asigurat se face de catre Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, pe baza de tabel centralizator transmis lunar atat pe suport de hartie, cat si in format electronic. Pentru asiguratii care se afla in evidenta caselor de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie aflati in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, confirmarea calitatii de asigurat se face de catre casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe baza de tabel centralizator transmis atat pe suport de hartie, cat si in format electronic;
d) sa informeze asiguratii despre obligativitatea efectuarii controlului medical anual prin toate mijloacele de care dispun.

PARAGRAFUL 5
Decontarea serviciilor medicale

ART. 33
Modalitatile de plata a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara sunt:
a) tarif pe persoana asigurata - per capita;
b) tarif pe serviciu medical.
ART. 34
Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala primara se face prin:
a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste in raport cu numarul de puncte calculat in functie de numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de varsta, ajustat in conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de varsta -, ajustat in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea, de gradul profesional si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurarii de catre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita si conditiile in care acestea se acorda se stabilesc prin norme.
Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit in functie de numarul de servicii medicale si de valoarea unui punct. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct si nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme.
Valoarea definitiva a unui punct este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
ART. 35
Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara si casele de asigurari de sanatate, la valoarea minima garantata pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestriala la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar in primele 3 zile lucratoare ale fiecarei luni urmatoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontarii serviciilor, potrivit normelor.
ART. 36
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor, la regularizare avandu-se in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

PARAGRAFUL 6
Sanctiuni, conditii de reziliere si incetare a contractelor

ART. 37
(1) Asiguratii in varsta de peste 18 ani au dreptul si obligatia de a efectua un control medical anual pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea, control care se va efectua in luna de nastere a fiecarui asigurat inscris pe lista medicului de familie. Pentru cadrele didactice controlul medical anual se efectueaza la inceputul anului scolar. Exceptie fac situatiile in care asiguratul nu se prezinta la control din motive obiective, pe care trebuie sa le justifice in scris medicului de familie, situatie in care asiguratul va fi reprogramat. Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa informeze public asiguratii despre obligativitatea efectuarii acestui control. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, in proportie de peste 20% din totalul programarilor si/sau reprogramarilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor medicului de familie pentru trimestrul respectiv, in conditiile stabilite prin norme.
(2) In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita in luna respectiva medicilor de familie la care se inregistreaza aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
(3) In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate, impreuna cu reprezentanti ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fara contributia personala din partea asiguratului si/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita in luna respectiva medicilor de familie la care se inregistreaza aceasta situatie, conform prevederilor alin. (2) lit. a), b) si c) pentru fiecare dintre situatiile de mai sus.
(4) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, in conditiile alin. (1) - (3), la nivelul caselor de asigurari de sanatate, se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale primare.
(5) Pentru cazurile prevazute la alin. (2) si (3), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.
ART. 38
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii situatiilor prevazute la art. 18, precum si in urmatoarele situatii:
a) in cazul in care numarul asiguratilor inscrisi la un medic de familie scade sub numarul minim stabilit conform art. 21 alin. (3);
b) o data cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori in cursul unui an a masurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente si/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice.
ART. 39
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum si in urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania.